Depression

Översikt

Depression, egentlig depression, är en av de vanligaste folksjukdomarna och en ledande orsak till funktionsnedsättning globalt. Sjukdomen karaktäriseras av en ihållande nedstämdhet, minskat intresse eller glädje (anhedoni), och en rad andra emotionella, kognitiva och somatiska symtom som orsakar ett kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion i sociala sammanhang, i arbete eller inom andra viktiga livsområden. Depression är en episodisk sjukdom med hög risk för återinsjuknande och är associerad med en betydande morbiditet och mortalitet, inklusive en förhöjd suicidrisk.

Definitioner

Egentlig depression (Major Depressive Disorder, MDD): Definieras enligt DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition) och ICD-10/ICD-11 (International Classification of Diseases) som en eller flera depressiva episoder.

Depressiv episod: En avgränsad period på minst två veckor med antingen nedstämdhet eller anhedoni samt minst fyra ytterligare symtom från en specifik kriterielista.

Recidiverande depression: Förekomst av upprepade depressiva episoder.

Dystymi (Ihållande depressiv sjukdom): En kronisk form av nedstämdhet som varar i minst två år, med symtom som är mindre intensiva än vid en egentlig depressionsepisod men mer ihållande.

Epidemiologi

Depression är en global folksjukdom.

• Prevalens: Livstidsprevalensen för egentlig depression i Sverige uppskattas till cirka 25-30% för kvinnor och 15-20% för män. Punktprevalensen (andelen som har sjukdomen vid en given tidpunkt) ligger på cirka 5-8%.
• Incidens: Varje år insjuknar cirka 2-3% av befolkningen i en depression.
• Könsskillnader: Kvinnor diagnostiseras med depression ungefär dubbelt så ofta som män. Orsakerna till detta är multifaktoriella och inkluderar biologiska, psykologiska och sociokulturella faktorer.
• Ålder: Depression kan debutera i alla åldrar, men insjuknandeåldern har ofta en topp i sen tonår och ung vuxenålder. Prevalensen är även hög hos äldre, ofta i samband med somatisk samsjuklighet och funktionsnedsättning.
• Samsjuklighet: Depression har en hög samsjuklighet med andra psykiatriska tillstånd, framför allt ångestsyndrom, substansbrukssyndrom och personlighetssyndrom. Det finns även en stark koppling till somatiska sjukdomar som hjärt-kärlsjukdom, diabetes och kroniska smärttillstånd.

Patofysiologi

Patofysiologin vid depression är komplex och inte fullständigt klarlagd. Den involverar ett samspel mellan genetiska, neurobiologiska och psykosociala faktorer. Några av de centrala hypoteserna inkluderar:

• Monoaminhypotesen: Den klassiska hypotesen som postulerar en brist på signalsubstanserna serotonin (5-HT), noradrenalin (NA) och dopamin (DA) i centrala nervsystemet. De flesta antidepressiva läkemedel verkar genom att modulera dessa system.
• Neuroplasticitets- och neurogenes-hypotesen: Kronisk stress och depression har visat sig leda till minskad neuroplasticitet och neurogenes, särskilt i hippocampus. Framgångsrik behandling, inklusive farmakoterapi och psykoterapi, har associerats med en återställning av dessa processer. Brain-Derived Neurotrophic Factor (BDNF) är en central tillväxtfaktor i denna kontext.
• Hypotalamus-hypofys-binjurebark-axeln (HPA-axeln): En dysreglering av HPA-axeln med hyperkortisolism är ett vanligt fynd vid depression. Långvarigt förhöjda kortisolnivåer kan vara neurotoxiska och bidra till de strukturella hjärnförändringar som observeras.
• Inflammationshypotesen: Ett ökat pro-inflammatoriskt cytokinsvar har observerats hos patienter med depression. Inflammation kan påverka monoaminsyntes, HPA-axelns funktion och neuroplasticitet.
• Genetisk predisposition: Ärftligheten för egentlig depression uppskattas till cirka 30-40%. Forskning pågår för att identifiera specifika gener som bidrar till sårbarheten.

Riskfaktorer

• Genetik: Hereditet för depression eller andra affektiva sjukdomar.
• Tidigare depression: Den starkaste prediktorn för en ny depressiv episod.
• Psykosociala faktorer:
  • Negativa livshändelser (förluster, trauman, konflikter).
  • Bristande socialt stöd.
  • Låg socioekonomisk status.
  • Utsatthet för våld eller övergrepp i barndomen (Adverse Childhood Experiences, ACEs).
• Personlighetsfaktorer: Neuroticism (benägenhet för negativa känslor).
• Somatisk sjukdom: Kroniska sjukdomar som hjärt-kärlsjukdom, diabetes, cancer, neurologiska sjukdomar och kronisk smärta.
• Substansbruk: Alkohol- och narkotikabruk.
• Postpartumperioden: Hormonella förändringar och psykosociala påfrestningar efter en förlossning ökar risken för postpartumdepression.

Symtom och kliniska fynd

Diagnosen baseras på en noggrann anamnes och klinisk bedömning. Enligt DSM-5 krävs minst fem av följande symtom under samma tvåveckorsperiod, där minst ett av symtomen är (1) nedstämdhet eller (2) minskat intresse/glädje.

Kärnsymtom:

1. Nedstämdhet: Känner sig ledsen, tom eller hopplös under större delen av dagen, nästan varje dag.
2. Anhedoni: Markant minskat intresse för eller glädje av alla eller nästan alla aktiviteter under större delen av dagen, nästan varje dag.

Övriga symtom:

3. Vikförändring: Betydande viktnedgång utan att banta, eller viktuppgång, eller minskad/ökad aptit nästan varje dag.

4. Sömnstörning: Insomni eller hypersomni nästan varje dag.

5. Psykomotorisk förändring: Psykomotorisk agitation eller hämning som är observerbar för andra.

6. Energiförlust: Svaghetskänsla eller brist på energi nästan varje dag.

7. Värdelöshets- eller skuldkänslor: Känslor av värdelöshet eller överdrivna eller obefogade skuldkänslor.

8. Kognitiva svårigheter: Minskad tanke- eller koncentrationsförmåga, eller obeslutsamhet, nästan varje dag.

9. Suicidtankar: Återkommande tankar på döden, återkommande suicidtankar utan specifik plan, eller ett suicidförsök eller en specifik plan för att begå suicid.

Kliniska fynd vid status:

• Psykiskt status: Nedstämt eller labilt stämningsläge, affektavflackning, psykomotorisk hämning eller agitation, kognitiv nedsättning (långsamt tankeförlopp, koncentrationssvårigheter), negativt tankeinnehåll med teman kring skuld, hopplöshet och värdelöshet. Suicidriskbedömning är essentiell.
• Somatiskt status: Ofta normalt, men kan avslöja tecken på självskada, vanvård eller vikförändring. Viktigt för differentialdiagnostik.

Patognomoniska symtom

Det finns inga enskilda patognomoniska symtom för depression. Diagnosen ställs utifrån ett karaktäristiskt kluster av symtom som uppfyller diagnostiska kriterier. Kombinationen av ihållande nedstämdhet och anhedoni är dock central.

Undersökningar

Diagnosen ställs primärt kliniskt. Undersökningar syftar främst till att utesluta somatiska orsaker och att bedöma svårighetsgrad.

• Anamnes och status: Grunden för diagnostik.
• Självskattningsskalor:
  • PHQ-9 (Patient Health Questionnaire-9): Används ofta för screening och uppföljning i primärvården.
    • Sensitivitet: ca 80%
    • Specificitet: ca 92% (för egentlig depression)
  • MADRS-S (Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale – Self-rated): Används för att skatta svårighetsgraden av depressionen.
• Kliniker-skattade skalor:
  • MADRS (Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale): “Gold standard” för att bedöma svårighetsgrad och behandlingseffekt i kliniska prövningar och i specialistpsykiatrin.
• Laboratorieprover: För differentialdiagnostik. Ingen specifik markör för depression finns.
  • Standardprover: Blodstatus (Hb, LPK, TPK), elektrolyter, kreatinin (eGFR), leverstatus (ASAT, ALAT), TSH, T4 fritt, P-glukos.
  • Vid misstanke: B12, folat, CRP. Hos män kan testosteron övervägas.
• Neuropsykiatrisk utredning: Vid misstanke om samtidig ADHD eller autismspektrumtillstånd.
• Hjärnavbildning (CT/MR): Endast vid specifik misstanke om organisk hjärnskada (t.ex. vid atypisk symtombild, sen debut eller neurologiska bortfallssymtom).

Olika sorter och kategorier

Depression kan specificeras ytterligare för att beskriva den kliniska bilden mer precist:

• Med melankoliska drag: En allvarlig form präglad av nästan total anhedoni, oförmåga att reagera med glädje på positiva händelser, distinkt kvalitet på nedstämdheten (annorlunda än sorg), dygnsmässig variation med sämre mående på morgonen, tidigt uppvaknande, uttalad psykomotorisk hämning/agitation, signifikant aptitlöshet/viktnedgång och överdriven skuld.
• Med atypiska drag: Stämningsläget kan tillfälligt ljusna vid positiva händelser. Andra symtom inkluderar signifikant viktuppgång/ökad aptit, hypersomni, “blytyngd” i armar och ben (leaden paralysis) och en långvarig känslighet för att bli avvisad.
• Med psykotiska drag: Förekomst av hallucinationer och/eller vanföreställningar, oftast med stämningskongruent innehåll (t.ex. skuldföreställningar, somatiska vanföreställningar om att kroppen ruttnar).
• Med årstidsbundet mönster (Seasonal Affective Disorder, SAD): Depressiva episoder som debuterar och remitterar vid specifika tider på året, oftast med debut på hösten/vintern och remission på våren.
• Peripartumdebut: Depressiv episod som debuterar under graviditet eller inom fyra veckor efter förlossning.

Differentialdiagnoser (DDx)

Sjukdom/Tillstånd	Skiljetecken från Depression
Bipolär sjukdom	Förekomst av minst en hypoman eller manisk episod i sjukdomshistorien. Detta måste aktivt efterfrågas.
Anpassningsstörning med nedstämdhet	Symtomen uppstår som en reaktion på en identifierbar stressor och är oftast mildare och mer övergående. Uppfyller inte fulla kriterier för en depressiv episod.
Dystymi (Ihållande depressiv sjukdom)	Mer kroniskt men mindre intensivt förlopp (minst 2 år). Kan förekomma samtidigt med egentlig depression (“double depression”).
Sorgreaktion	En normal reaktion på förlust. Känslor av tomhet och sorg kommer i vågor och är ofta sammanflätade med positiva minnen. Självkänslan är oftast bevarad.
Utmattningssyndrom	Domineras av uttalad mental och fysisk uttröttbarhet, kognitiva svårigheter och sömnstörning efter en period av långvarig stress. Nedstämdhet kan förekomma men är inte alltid kärnsymtomet.
Somatisk sjukdom	T.ex. hypotyreos, anemi, vitaminbrist (B12/folat), malignitet, neurologiska sjukdomar (MS, Parkinson, stroke). Symtomen (trötthet, apati) kan likna depression. Laboratorieprover och somatisk undersökning är avgörande.
Substansbetingad förstämningsstörning	Depressiva symtom som är en direkt fysiologisk konsekvens av substansintag (alkohol, droger) eller läkemedelsbiverkning (t.ex. kortikosteroider, interferon).
Demenssjukdom	Kognitiv nedsättning är det primära. Depression hos äldre kan dock likna demens (“pseudodemens”), och depression är en riskfaktor för demens. En noggrann kognitiv utvärdering är viktig.
ADHD/Autism	Kan ge symtom som liknar depression, såsom dysfori, energilöshet och sociala svårigheter. Neuropsykiatrisk utredning kan behövas.

Diagnos

Diagnosen ställs genom att systematiskt pröva anamnestiska uppgifter och statusfynd mot de diagnostiska kriterierna i DSM-5 eller ICD-10/ICD-11. Det kräver:

1. Fastställande av en depressiv episod: Bekräfta närvaro, varaktighet (minst 2 veckor) och antal symtom.
2. Bedömning av svårighetsgrad: Lindrig, medelsvår eller svår, baserat på antal symtom, grad av lidande och funktionsnedsättning. Användning av MADRS är rekommenderat.
3. Uteslutande av mani/hypomani: En noggrann anamnes för att utesluta bipolär sjukdom är kritisk.
4. Uteslutande av somatisk orsak eller substansbruk: Genom anamnes, status och riktade undersökningar.
5. Bedömning av suicidrisk: En strukturerad suicidriskbedömning ska alltid göras och dokumenteras.

Behandling

Behandlingen är stegvis och anpassas efter depressionens svårighetsgrad. Målet är symtomfrihet (remission) och återställd funktion. Behandlingsrekommendationerna baseras på Socialstyrelsens nationella riktlinjer och lokala rekommendationer som Kloka Listan i Region Stockholm.

Steg 1: Lindrig till medelsvår depression

1. Egenvård och livsstilsråd: Råd om regelbunden fysisk aktivitet (har evidensgrad 1), god sömnhygien, balanserad kost och att undvika alkohol/droger.
2. Psykologisk behandling:
   • Internetbaserad KBT (iKBT): Ofta förstahandsval vid lindrig till medelsvår depression i primärvården.
   • Kognitiv beteendeterapi (KBT): Strukturerad, tidsbegränsad terapi.
   • Interpersonell terapi (IPT): Fokuserar på relationella problem.
   • Psykodynamisk terapi (PDT): Kan övervägas.

Steg 2: Medelsvår till svår depression

1. Läkemedelsbehandling: Oftast i kombination med psykologisk behandling.
   • Förstahandsval (SSRI): Selektiva serotoninåterupptagshämmare är förstahandsval på grund av en fördelaktig biverkningsprofil.
     • Sertralin: Startdos 50 mg x 1. Måldos 50-100 mg (max 200 mg). Rekommenderas i Kloka Listan.
     • Escitalopram: Startdos 10 mg x 1. Måldos 10-20 mg. Rekommenderas i Kloka Listan.
     • Citalopram: Startdos 20 mg x 1. Måldos 20-40 mg.
   • Andrahandsval (SNRI, NaSSA, NDRI): Vid otillräcklig effekt eller biverkningar av SSRI.
     • Venlafaxin (SNRI): Startdos 75 mg x 1 (depotkapsel). Måldos 150-225 mg. Kan ge blodtrycksstegring.
     • Mirtazapin (NaSSA): Startdos 15 mg till natten. Måldos 30-45 mg. Sedativ och aptitökande effekt, kan vara fördelaktigt vid insomni och viktnedgång.
     • Bupropion (NDRI): Startdos 150 mg x 1. Måldos 300 mg. Kan vara ett alternativ vid energilöshet och anhedoni och har mindre sexuell biverkningsprofil. Kontraindicerat vid krampsjukdom.
   • Tricykliska antidepressiva (TCA): Sällan förstahandsval p.g.a. biverkningar och toxicitet vid överdos. Kan vara aktuellt vid svår, melankolisk depression i specialistvården.
     • Klomipramin, Amitriptylin.

Viktigt vid farmakologisk behandling:

• Information: Informera patienten om förväntad effekt (tar 2-4 veckor) och vanliga biverkningar (ofta initiala och övergående).
• Uppföljning: Tätt i början, telefonkontakt efter 1-2 veckor, återbesök efter 2-4 veckor för effektutvärdering (t.ex. med MADRS).
• Behandlingstid: Fortsätt behandling i minst 6-12 månader efter remission för att minska risken för återfall. Vid recidiverande depression kan längre tids behandling vara indicerad.
• Utsättning: Ska ske långsamt och i samråd med patienten för att undvika utsättningssymtom.

Steg 3: Svår och/eller terapirefraktär depression

Behandlingen sköts inom specialistpsykiatrin.

1. Kombinationsbehandling: Kombination av två antidepressiva med olika verkningsmekanismer (t.ex. SSRI + Mirtazapin).
2. Augmentering (tilläggsbehandling):
   • Litium: Har bäst evidens för augmentering.
   • Atypiska antipsykotika: T.ex. aripiprazol, quetiapin i låg dos.
3. Elektrokonvulsiv behandling (ECT): Den mest effektiva behandlingen för svår, psykotisk eller livshotande (t.ex. vid katatoni eller hög suicidrisk) depression.
   • Sensitivitet/Effektivitet: Remissionsfrekvens på 70-90%.
4. Andra behandlingsformer: Transkraniell magnetstimulering (TMS) och ketamin/esketamin-behandling är nyare alternativ som finns tillgängliga på vissa specialistkliniker.

Komplikationer

• Suicid: Den allvarligaste komplikationen. Cirka 10-15% av patienter med svår recidiverande depression avlider genom suicid.
• Funktionsnedsättning: Nedsatt arbetsförmåga, svårigheter att klara av vardagliga aktiviteter, och försämrade sociala relationer.
• Samsjuklighet: Ökad risk för att utveckla eller förvärra somatiska sjukdomar (hjärt-kärlsjukdom, diabetes) och andra psykiatriska tillstånd.
• Substansbrukssyndrom: Depression ökar risken för skadligt bruk eller beroende av alkohol och droger.
• Kronicitet: Utan adekvat behandling kan depressionen bli kronisk.

Uppföljning

Regelbunden uppföljning är avgörande för att säkerställa behandlingseffekt, följa biverkningar, justera behandlingen och bedöma suicidrisk.

• Initialfas (första 3 månaderna): Täta kontakter, var 1-4:e vecka beroende på svårighetsgrad. Använd skattningsskalor (t.ex. MADRS) för att objektivt följa symtomförändring.
• Fortsättningsfas (3-12 månader): Glesare kontakter, var 1-3:e månad. Fokus på att bibehålla remission och förhindra återfall.
• Underhållsfas (långtidsbehandling): Individanpassad uppföljning, t.ex. var 6-12:e månad.
• Vid avslut av behandling: Planera för nedtrappning och uppföljning efter avslut för att tidigt upptäcka tecken på återfall.

Minnesregler

En vanlig engelsk minnesregel för depressionssymtomen enligt DSM är “SIGECAPS”:

• Sleep (Sömnstörning)
• Interest (Minskat intresse/Anhedoni)
• Guilt (Skuldkänslor/Värdelöshet)
• Energy (Energiförlust)
• Concentration (Koncentrationssvårigheter)
• Appetite (Aptitförändring/Vikförändring)
• Psychomotor (Psykomotorisk förändring)
• Suicide (Suicidtankar)

Sammanfattning

Depression är en allvarlig men behandlingsbar sjukdom. En framgångsrik handläggning bygger på tidig upptäckt, en noggrann diagnostisk process för att utesluta differentialdiagnoser (särskilt bipolär sjukdom), och en individualiserad, stegvis behandlingsplan. Behandlingen bör vara multimodal och kombinera psykopedagogik, livsstilsråd, psykologisk behandling och farmakoterapi beroende på svårighetsgrad. Regelbunden och strukturerad uppföljning med validerade skattningsskalor är essentiellt för att uppnå och bibehålla remission samt förhindra den betydande morbiditet och mortalitet som är associerad med sjukdomen. Suicidriskbedömning ska vara en återkommande och central del i all kontakt med patienten.