Bröstcancer

Översikt

Bröstcancer är den vanligaste cancersjukdomen hos kvinnor i Sverige och utgör en heterogen grupp av maligna tumörer som utgår från bröstets körtel- eller gångsepitel.² Tack vare tidig upptäckt genom mammografiscreening och avsevärda framsteg inom diagnostik och behandling har prognosen för bröstcancerpatienter förbättrats avsevärt de senaste decennierna. Modern bröstcancervård är multidisciplinär och skräddarsys baserat på tumörens biologiska egenskaper, sjukdomens stadium och patientens individuella förutsättningar.

Definitioner

• Bröstcancer: En malign tumörsjukdom som uppstår från celler i bröstvävnaden, primärt i mjölkgångar (duktal cancer) eller mjölkkörtlar (lobulär cancer).
• In situ-cancer (DCIS/LCIS): Ett förstadium till cancer där neoplastiska celler växer inom mjölkgångar (Ductal Carcinoma In Situ) eller lobuli (Lobular Carcinoma In Situ) utan att ha penetrerat basalmembranet.
• Invasiv cancer: Cancerceller har vuxit igenom basalmembranet och in i den omgivande bröstvävnaden med potential att sprida sig till lymfkörtlar och andra organ (metastasera).
• Trippeldiagnostik: Hörnstenen i bröstcancerdiagnostik, bestående av klinisk undersökning (palpation), bilddiagnostik (mammografi och/eller ultraljud) och nålbiopsi (cytologi eller histopatologi).

Epidemiologi

I Sverige diagnostiseras årligen cirka 9 000 kvinnor och omkring 60 män med bröstcancer. Incidensen har ökat över tid, men mortaliteten har sjunkit, främst på grund av screeningprogrammet och effektivare behandlingar. Medianåldern vid diagnos är cirka 65 år.³ Ungefär 65% av alla bröstcancerfall upptäcks vid mammografiscreening, som erbjuds kvinnor mellan 40 och 74 år.⁴ Den relativa 10-årsöverlevnaden ligger idag på närmare 90%.

Patofysiologi

Bröstcancer utvecklas genom en ackumulering av genetiska och epigenetiska förändringar i bröstets epitelceller, vilket leder till okontrollerad cellproliferation och överlevnad. Centrala molekylära mekanismer inkluderar:

• Hormonreceptorer: Majoriteten av bröstcancertumörer uttrycker östrogenreceptorer (ER) och/eller progesteronreceptorer (PgR). Östrogen binder till dessa receptorer och stimulerar tumörtillväxt. Detta är grunden för endokrin (antihormonell) behandling.
• HER2 (Human Epidermal Growth Factor Receptor 2): Hos cirka 15% av patienterna ses en överuttryck eller amplifiering av HER2-genen, vilket leder till en mer aggressiv tumörtillväxt. Detta är en viktig målmolekyl för riktad behandling med anti-HER2-läkemedel.⁵
• Somatiska mutationer: Mutationer i gener som PIK3CA är vanliga och kan påverka signalvägar för tillväxt.⁶
• Ärftliga mutationer: Cirka 5-10% av all bröstcancer är ärftlig, oftast orsakad av nedärvda mutationer i högriskgener som BRCA1 och BRCA2. Dessa gener är involverade i DNA-reparation, och mutationer ökar risken för bröst- och äggstockscancer avsevärt.

Progression från en normal cell till invasiv cancer sker ofta via hyperplasi och in situ-förändringar. Tumörens mikromiljö, inklusive stromaceller och immunceller, spelar också en avgörande roll för tumörutveckling och metastasering.

Riskfaktorer

Riskfaktorerna är multifaktoriella och inkluderar en kombination av genetiska, hormonella och livsstilsrelaterade faktorer.⁷

• Starka riskfaktorer:
  • Kön (kvinna)
  • Stigande ålder
  • Ärftlighet (mutation i BRCA1, BRCA2, PALB2, TP53 m.fl.)
  • Tidigare bröstcancer eller vissa benigna bröstsjukdomar (atypisk hyperplasi)
  • Hög brösttäthet på mammografi
• Måttliga/svagare riskfaktorer:
  • Tidig menarche och sen menopaus (lång exponering för östrogen)
  • Hög ålder vid första barnafödsel eller barnlöshet
  • Hormonell substitutionsbehandling (HRT) efter menopaus
  • P-piller (mycket liten riskökning som avtar efter avslutat bruk)
  • Övervikt och fetma (främst postmenopausalt)
  • Hög alkoholkonsumtion
  • Fysisk inaktivitet
  • Exponering för joniserande strålning mot bröstkorgen i ung ålder

Symtom och Kliniska Fynd

Det vanligaste symtomet är en nytillkommen, oöm, hård och oregelbunden knöl i bröstet. Många fall upptäcks dock via screening innan några symtom uppstår.

• Vanliga fynd:
  • Palpabel resistens i bröstet eller axillen.
  • Hudindragning eller förtjockning av huden.
  • Nytillkommen inverterad bröstvårta.
  • Ensidig, spontan blodig eller serös sekretion från bröstvårtan.
  • Rodnad, svullnad, värmeökning och “apelsinhud” (peau d’orange), vilket kan tyda på inflammatorisk bröstcancer.
  • Eksem eller fjällning på bröstvårtan (kan vara tecken på Paget’s disease of the breast).
  • Förändring av bröstets form eller storlek.

Patognomoniska Symtom

Det finns inget enskilt symtom som är patognomoniskt för bröstcancer. Kombinationen av en hård, fixerad, oregelbunden tumör och associerade hud- eller bröstvårteförändringar är dock högst suspekt. Inflammatorisk bröstcancer med sin snabba debut av rodnad, svullnad och värmeökning utan en tydlig underliggande infektion är ett klassiskt, men ovanligt, presentationssätt.

Undersökningar

Diagnostiken vilar på trippeldiagnostik, som har en mycket hög sammantagen sensitivitet och specificitet (>99%).

1. Klinisk undersökning: Inspektion och systematisk palpation av båda brösten och regionala lymfkörtelstationer (axiller, supra- och infraklavikulära gropar).
2. Bilddiagnostik:
   • Mammografi: Grundundersökningen. Har en sensitivitet på ca 85%, men den är lägre hos kvinnor med tät bröstkörtelvävnad. Specificiteten är hög. Typiska fynd är en oregelbundet avgränsad tumör/förtätning och/eller malignitetssuspekta mikroförkalkningar.
   • Ultraljud: Används som komplement till mammografi, särskilt vid täta bröst och för att karaktärisera palpabla fynd samt guida biopsier. Kan skilja solida från cystiska förändringar. Sensitiviteten är hög för att detektera invasiva cancrar, även i täta bröst.
   • Magnetresonanstomografi (MR): Har högst sensitivitet (ofta >95%) och används vid specifika frågeställningar, såsom utredning av ockult bröstcancer (axillmetastaser med okänd primärtumör), screening av högriskkvinnor (t.ex. BRCA-mutationsbärare), och för att bedöma tumörutbredning (t.ex. vid lobulär cancer) preoperativt. Specificiteten är lägre, vilket kan leda till fler benigna biopsier.
3. Nålbiopsi:
   • Finnålscytologi (FNAC): Används främst för att bekräfta lymfkörtelmetastaser.
   • Mellannåls-/Grovnålsbiopsi (histopatologi): Standardmetod för att fastställa diagnos. Ger en vävnadscylinder som tillåter bedömning av invasivitet samt analys av histologisk grad, ER-, PgR- och HER2-status. Har mycket hög sensitivitet och specificitet.

Olika Sorter och Kategori

Bröstcancer klassificeras baserat på histologi och molekylära markörer.

Histologisk klassificering:

• Duktal cancer (Invasivt duktalt carcinom NST/NOS): Vanligast, ca 70-80%.
• Lobulär cancer (Invasivt lobulärt carcinom): Näst vanligast, ca 10-15%. Växer ofta mer diffust.
• Andra typer: Tubulär, mucinös, papillär, metaplastisk m.fl.

Molekylär subtyp-klassificering (baserad på immunhistokemi, avgörande för behandlingsval):

1. Luminal A-lik: ER+, PgR+, HER2-, lågt Ki67 (proliferationsmarkör). Bäst prognos. Behandlas primärt med endokrin terapi.
2. Luminal B-lik (HER2-negativ): ER+, HER2-, men med högt Ki67 och/eller lågt PgR. Sämre prognos än Luminal A. Ofta aktuellt med både endokrin terapi och cytostatika.
3. Luminal B-lik (HER2-positiv): ER+, HER2+. Behandlas med endokrin terapi, cytostatika och anti-HER2-behandling.
4. HER2-positiv (icke-luminal): ER-, PgR-, HER2+. Aggressiv subtyp. Behandlas med cytostatika och anti-HER2-behandling.
5. Trippelnegativ: ER-, PgR-, HER2-. Ofta aggressiv med hög risk för tidigt återfall. Saknar målstyrd behandling utöver cytostatika (immunterapi kan vara aktuellt vid spridd sjukdom). Ofta associerad med BRCA1-mutationer.

DDx och Skillnaden i en Tabell

Tillstånd	Kliniska Fynd	Radiologiska Fynd (Mammografi/Ultraljud)	Patologi/Biopsi
Bröstcancer (Invasiv)	Ofta hård, oregelbunden, fixerad knöl. Kan ha hud-/vårtindragning.	Stjärnformad (spikulerad) förtätning, maligna mikroförkalkningar. På UL: Hypoekogen, oregelbunden, “taller-than-wide”, posterior akustisk skuggning.	Maligna epitelceller som infiltrerar stroma. Grad, receptorstatus, Ki67 bestäms.
Fibroadenom	Vanligast hos unga kvinnor (<35 år). Fast, gummiartad, välavgränsad, mycket rörlig knöl.	Välavgränsad, rund/oval förtätning, ev. med “popcorn”-förkalkningar. På UL: Välavgränsad, hypo-/isoekogen, “wider-than-tall”, homogen.	Benign bifasisk tumör med proliferation av både glandulär och stromal vävnad.
Mastit/Bröstabscess	Ofta under amning. Snabb debut med smärta, rodnad, värmeökning, svullnad, feber. Fluktuerande abscess kan palperas.	Diffus hudförtjockning och ödem. På UL: Odefinierat hypoekogent område med ökad vaskularisering, ev. vätskekollektion med debris (abscess).	Akut/kronisk inflammation, neutrofilinfiltrat. Odling kan visa agens (ofta S. aureus). OBS! Inflammatorisk cancer måste uteslutas.
Fettnekros	Kan uppstå efter trauma eller kirurgi. Ofta fast, oregelbunden knöl, kan vara öm. Kan orsaka hudindragning.	Kan imitera cancer med spikulerad förtätning. Ofta ses oljecystor (radiolucenta med tunn kapsel) som är ett mer benignt tecken.	Nekrotiska fettceller, lipidfyllda makrofager (lipofager), fibros och inflammation. Inga maligna celler.
Cysta	Slät, rund, ofta ömmande och snabbt uppkommen/storleksvarierande knöl. Vanligt perimenopausalt.	Välavgränsad rund förtätning. På UL: Anekogen (svart), rund/oval, välavgränsad med posterior akustisk förstärkning.	Aspiration ger klar, gul/grön vätska. Innehållet är acellulärt eller innehåller enstaka benigna celler.

Diagnos

Diagnosen ställs genom att integrera fynden från trippeldiagnostiken. När invasiv cancer är bekräftad via biopsi, följer en stadieindelning enligt TNM-systemet (Tumör, Nod, Metastas) för att bestämma sjukdomens utbredning.⁸

• T (Tumörstorlek): Baseras på patologisk storlek av den invasiva komponenten.
• N (Lymfkörtelstatus): Bedöms kliniskt/radiologiskt och fastställs patologiskt via sentinel node biopsi (portvaktskörtelbiopsi) och/eller axillutrymning.
• M (Fjärrmetastaser): Utreds med DT torax-buk och eventuellt skelettskintigrafi eller PET-CT vid högriskcancer (stora tumörer, positiv lymfkörtelstatus, aggressiv biologi) eller vid symtom som tyder på spridd sjukdom.

Behandling

Behandlingen är multidisciplinär och styrs av tumörbiologi (subtyp) och TNM-stadium. Behandlingen kan vara kurativt syftande eller palliativ. De huvudsakliga modaliteterna är kirurgi, strålbehandling, och systemisk läkemedelsbehandling (cytostatika, endokrin terapi, målstyrd behandling). Behandlingen följer Nationella vårdprogrammet för bröstcancer. Behandlingsval diskuteras på en multidisciplinär konferens (MDK).

Stegvis behandlingsöversikt:

1. Neoadjuvant behandling (preoperativ): Ges för att minska tumörstorleken och möjliggöra mer begränsad kirurgi (bröstbevarande) och för att tidigt testa behandlingens effekt. Standard vid:
   • HER2-positiv bröstcancer (≥ T2 eller N+)
   • Trippelnegativ bröstcancer (≥ T2 eller N+)
   • Stora Luminala tumörer där bröstbevarande kirurgi inte är primärt möjlig.
2. Kirurgi:
   • Bröstbevarande kirurgi (sektorresektion): Avlägsnar tumören med en marginal av frisk vävnad. Kombineras nästan alltid med postoperativ strålbehandling.
   • Mastektomi: Hela bröstet avlägsnas. Kan följas av omedelbar eller fördröjd rekonstruktion.
   • Axillkirurgi: Sentinel node biopsi är standard för att stadieindela axillen. Vid metastas i sentinel node kan axillutrymning eller strålbehandling mot axillen bli aktuell.
3. Adjuvant behandling (postoperativ): Ges för att eliminera eventuella mikrometastaser och minska risken för återfall.
   • Strålbehandling: Ges mot kvarvarande bröst efter bröstbevarande kirurgi, mot bröstkorgsväggen efter mastektomi vid högriskfaktorer, och/eller mot regionala lymfkörtelstationer.
   • Systemisk behandling: Valet styrs av den molekylära subtypen.

Läkemedelsbehandling enligt Svenska Riktlinjer (Exempel på regimer, doser kan justeras individuellt)

• Cytostatika: Används vid HER2-positiv, trippelnegativ och högrisk luminal cancer.
  • EC-regim: Epirubicin (t.ex. 90 mg/m²) + Cyklofosfamid (t.ex. 600 mg/m²) i.v. var 3:e vecka, 3-4 cykler.
  • Taxaner: Docetaxel (t.ex. 75-100 mg/m²) i.v. var 3:e vecka, 3-4 cykler, eller Paklitaxel (t.ex. 80 mg/m²) i.v. varje vecka, 9-12 cykler. Ges ofta sekventiellt efter EC.
• Anti-HER2-behandling: Vid HER2-positiv sjukdom.
  • Trastuzumab: Laddningsdos 8 mg/kg, därefter 6 mg/kg i.v. var 3:e vecka. Total behandlingstid 1 år.
  • Pertuzumab: Ges i kombination med Trastuzumab och cytostatika neoadjuvant och vid metastaserad sjukdom. Laddningsdos 840 mg, därefter 420 mg i.v. var 3:e vecka.
• Endokrin behandling: Standardbehandling vid ER-positiv cancer. Ges i 5-10 år.
  • Tamoxifen (Nolvadex®): 20 mg x 1 p.o. Standard för premenopausala kvinnor.
  • Aromatashämmare (AI): Letrozol (Femar®) 2.5 mg x 1 p.o., Anastrozol (Arimidex®) 1 mg x 1 p.o.⁹Standard för postmenopausala kvinnor.
  • GnRH-analog: Ges till premenopausala kvinnor med högriskcancer i kombination med tamoxifen/AI för att inducera medicinsk menopaus.
• CDK4/6-hämmare: Palbociclib (Ibrance®), Ribociclib (Kisqali®), Abemaciclib (Verzenios®).¹⁰ Används i kombination med endokrin terapi vid spridd ER-positiv sjukdom och adjuvant för vissa högriskpatienter.
• Immunterapi: PD-L1-hämmare (t.ex. pembrolizumab) kan användas i kombination med cytostatika vid spridd trippelnegativ cancer som uttrycker PD-L1.

Kloka Listan: De högspecialiserade cancerläkemedlen styrs av nationella vårdprogram snarare än Kloka Listan. Valen ovan reflekterar svensk standard-of-care.

Komplikationer

• Kirurgi: Postoperativ smärta, serom, blödning, infektion, nedsatt sensibilitet, lymfödem i armen, inskränkt axelrörlighet.
• Strålbehandling: Akut: hudrodnad, dermatit, trötthet. Sent: hudfibros, hyperpigmentering, telangiektasier, lungfibros, hjärtpåverkan (sällsynt med modern teknik), lymfödem.
• Cytostatika: Trötthet (fatigue), illamående, alopeci, benmärgssuppression (neutropeni, anemi), mukosit, neuropati (taxaner), kardiomyopati (antracykliner).
• Endokrin behandling: Klimakterieliknande symtom (vallningar, svettningar, vaginal torrhet). Tamoxifen ger en liten riskökning för endometriecancer och VTE. Aromatashämmare kan ge ledvärk och osteoporos.
• Anti-HER2-behandling: Risk för hjärtsvikt (reversibel), infusionsreaktioner.

Uppföljning

Syftar till att upptäcka och behandla eventuella lokoregionala återfall, kontralateral bröstcancer och behandlingsrelaterade komplikationer. Fjärrmetastaser upptäcks oftast genom att patienten söker för nya symtom.

• Standarduppföljning (enligt nationella vårdprogrammet):
  • Årlig klinisk mammografi (och ev. ultraljud) i minst 10 år, eller till 74 års ålder. För yngre kvinnor fortsätter kontrollerna.
  • Regelbunden kontakt med kontaktsjuksköterska eller läkare under de första 5 åren för att följa upp behandlingseffekter, biverkningar och erbjuda rehabilitering.
  • Ingen rutinmässig blodprovstagning eller bilddiagnostik för att leta efter fjärrmetastaser hos asymtomatiska patienter.
• Kvinnor med ärftlig risk: Följs enligt särskilda program med tätare kontroller, ofta inkluderande årlig MR.

Minnesregler

• Trippeldiagnostik: “KUB” – Klinik, Uljud/mammografi, Biopsi.
• Vanliga symtom: “KNÖL VID VÅRTAN” – Knöl, Nytillkommen förändring, Ödem/apelsinhud, Lymfkörtelförstoring, Vätska/sekretion, Indragning, Dermatit/eksem, VÅRT-retraktion, Asymmetri, Rodnad, Tjocklek (hud), Axill-fynd, Nytillkommen smärta (ovanligt).
• Viktiga subtyper: Kom ihåg ER, PgR, HER2 – treenigheten som styr behandlingen.

Sammanfattning

Bröstcancer är en komplex sjukdomsgrupp där prognos och behandling är starkt beroende av tidig upptäckt och noggrann biologisk karaktärisering. Hörnstenarna i handläggningen är trippeldiagnostik, multidisciplinära konferenser och en individualiserad behandlingsstrategi baserad på tumörens molekylära subtyp och stadium. Behandlingsarsenalen inkluderar kirurgi, strålbehandling, cytostatika, endokrin terapi och målstyrda läkemedel. Kontinuerlig forskning och utveckling av nya terapier fortsätter att förbättra överlevnaden och livskvaliteten för patienter med bröstcancer. En strukturerad uppföljning är essentiell för att hantera sena komplikationer och tidigt upptäcka eventuella återfall.