CNS-tumörer

Översikt

CNS-tumörer utgör en heterogen grupp av neoplasmer som uppstår i hjärnan eller ryggmärgen. De kan vara primära, med ursprung från CNS-vävnad, eller sekundära (metastaser) från en primärtumör i ett annat organ. Klinisk presentation är starkt beroende av tumörens lokalisation, storlek och tillväxthastighet. Diagnostik baseras på neuroradiologi, men definitiv diagnos med typning och gradering kräver histopatologisk och allt oftare molekylärbiologisk analys. Behandlingen är multidisciplinär och innefattar kirurgi, strålbehandling och onkologisk läkemedelsbehandling. Prognosen varierar kraftigt, från botbar sjukdom vid benigna, komplett resecerade tumörer, till en mycket dyster prognos vid de mest aggressiva formerna.

Definitioner

• Primär CNS-tumör: En neoplasi som har sitt cellulära ursprung i hjärnparenkymet, hjärnhinnorna, kranialnerverna eller andra intrakraniella strukturer.
• Sekundär CNS-tumör (Metastas): En tumör i CNS som är en dottertumör från en cancer i ett annat organ (t.ex. lungcancer, malignt melanom, bröstcancer).
• WHO-gradering: Histopatologisk gradering (Grad I-IV) som reflekterar tumörens malignitetspotential.
  • Grad I: Benign, långsamväxande, distinkt avgränsad. Kirurgi kan vara kurativt.
  • Grad II: Låggradigt malign, relativt långsamväxande men med tendens till infiltration och recidiv. Kan progrediera till högre grad.
  • Grad III: Malign, tydliga tecken på anaplasi, infiltrativ växt. Kräver adjuvant behandling.
  • Grad IV: Högmalign, snabbväxande, nekros- och kärlproliferation. Mycket dålig prognos.
• Intra-axial: Tumör lokaliserad inuti hjärnparenkymet (t.ex. gliom).
• Extra-axial: Tumör lokaliserad utanför hjärnparenkymet, utgående från t.ex. hjärnhinnor eller kranialnerver (t.ex. meningiom, schwannom).

Epidemiologi

I Sverige diagnostiseras årligen cirka 1 800 personer med en primär CNS-tumör, vilket motsvarar en incidens på cirka 18 per 100 000 invånare. De vanligaste primära intrakraniella tumörtyperna hos vuxna är meningiom (oftast benigna) och gliom. Bland de maligna primära tumörerna är glioblastom (WHO grad IV) den vanligaste och mest aggressiva. Hjärnmetastaser är betydligt vanligare än primära maligna hjärntumörer. Incidensen av primära CNS-tumörer har en bimodal åldersfördelning med en liten topp i barndomen och en kraftigt stigande incidens efter 50 års ålder.

Patofysiologi

Patofysiologin grundar sig i en okontrollerad cellproliferation orsakad av genetiska och epigenetiska förändringar.

• Gliom: Uppstår från gliaceller (astrocyter, oligodendrocyter). Molekylära markörer som IDH1/2-mutationer och 1p/19q-kodeletion är avgörande för klassifikation och prognos. IDH-muterade tumörer har generellt en bättre prognos. MGMT (O⁶-methylguanine-DNA methyltransferase) promotor-metylering är en prediktiv markör för respons på alkylerande cytostatika som temozolomid.
• Meningiom: Utgår från araknoideaceller i hjärnhinnorna. Ofta associerade med förlust av NF2-genen på kromosom 22.

Symptomen uppstår huvudsakligen via två mekanismer:

1. Mass-effekt och ökat intrakraniellt tryck (ICP): Tumören och det omgivande vasogena ödemet tränger undan normal hjärnvävnad och kan obstruera likvorflödet, vilket leder till hydrocefalus och generella trycksymtom.
2. Fokal vävnadsdestruktion och irritation: Infiltrativ växt eller kompression av kortikala eller subkortikala strukturer leder till specifika neurologiska bortfallssymtom eller epileptisk aktivitet.

Riskfaktorer

Den enda väletablerade externa riskfaktorn för primära CNS-tumörer är exponering för högdos joniserande strålning. Vissa ärftliga syndrom, såsom Neurofibromatos typ 1 & 2, Tuberös skleros, och Li-Fraumenis syndrom, medför en kraftigt ökad risk, men dessa förklarar endast en liten andel av fallen. För majoriteten av CNS-tumörer är etiologin okänd.

Symtom och Kliniska Fynd

Symtombilden beror på tumörens lokalisation och tillväxttakt.

Generella symtom (ofta relaterade till förhöjt ICP):

• Huvudvärk: Ofta nytillkommen eller med ändrad karaktär. Klassiskt värst på morgonen, förvärras av hosta/krystning.
• Illamående och kräkningar: Särskilt morgonkräkningar.
• Kognitiv påverkan/personlighetsförändring: Apati, initiativlöshet, minnessvårigheter, förvirring.
• Staspapill: Ses vid oftalmoskopi, ett sent tecken på kroniskt förhöjt ICP.

Fokala symtom (beroende på lokalisation):

• Epileptiska anfall: Vanligaste debutsymtomet, särskilt vid låggradiga, kortikalt belägna tumörer.
• Motoriska bortfall: Hemipares (frontallob/motorcortex).
• Sensoriska bortfall: Hemihypestesi (parietallob).
• Språkstörning (afasi): Vid engagemang av Brocas eller Wernickes area i dominant hemisfär (oftast vänster).
• Synfältsdefekter: T.ex. homonym hemianopsi (occipitallob/synstrålningen).
• Ataxi och koordinationssvårigheter: Cerebellum eller hjärnstam.
• Kranialnervspåverkan: Dubbelseende, facialispares, hörselnedsättning.

Patognomoniska symtom:

Sannolikt patognomoniska tecken är mycket sällsynta. Ett klassiskt (men ovanligt) exempel är Foster-Kennedy syndrom (ipsilateral optikusatrofi, kontralateral staspapill och anosmi) som är starkt suggestivt för ett olfaktoriusmeningiom.

Undersökningar

• MRT (Magnetresonanstomografi) hjärna:Guldstandard. Ska utföras med och utan intravenöst gadoliniumkontrastmedel.
  • Sensitivitet: >95% för att detektera en intrakraniell expansivitet.
  • Specificitet: Lägre, då andra processer (abscess, subakut stroke, demyelinisering) kan ha tumörliknande utseende. Specificiteten kan ökas med avancerade sekvenser som MRS (spektroskopi), perfusion och diffusion.
• DT (Datortomografi) hjärna: Används ofta i det akuta skedet vid t.ex. nydebuterat epileptiskt anfall. Kan påvisa mass-effekt, blödning och större kontrastuppladdande tumörer, men är betydligt sämre än MRT på att karakterisera parenkymatösa lesioner och mindre tumörer.
• Histopatologisk diagnos (PAD): Definitiv diagnos. Erhålls via stereotaktisk biopsi eller kirurgisk resektion. Analysen inkluderar idag alltid molekylärgenetiska markörer för korrekt klassificering enligt WHO 2021.
• Lumbalpunktion (LP): Indicerat vid misstanke om leptomeningeal spridning (tumörceller i cerebrospinalvätskan). Kontraindicerat vid tecken på hotande inklämning.
• PET (Positronemissionstomografi): Används ibland för att skilja mellan recidiv och strålnekros, eller för att hitta lämpligaste biopsi-område i heterogena tumörer.

Olika sorter och kategori

Klassifikation sker enligt WHO:s system (senaste versionen från 2021). Några av de vanligaste entiteterna hos vuxna:

• Astrocytära tumörer:
  • Astrocytom, IDH-muterat (WHO grad 2, 3, 4)
  • Glioblastom, IDH-vildtyp (WHO grad 4)
• Oligodendrogliala tumörer:
  • Oligodendrogliom, IDH-muterat och 1p/19q-kodelerat (WHO grad 2, 3)
• Meningiom: WHO grad 1, 2, 3.
• Schwannom: T.ex. Vestibularisschwannom (Akustikusneurinom), oftast WHO grad 1.
• Primärt CNS-lymfom: En aggressiv typ av non-Hodgkin-lymfom begränsat till CNS.
• Metastaser: Vanligast från lunga, bröst, malignt melanom, njure och kolorektal cancer.

Differentialdiagnoser (DDx) och skillnader i en tabell

Diagnos	Typiska fynd MRT	Klinisk bild / Anamnes
Höggradigt gliom (t.ex. Glioblastom)	Oregelbunden, tjockväggig ringkontrastuppladdning, central nekros, uttalat omgivande vasogent ödem (T2/FLAIR). Ofta solitär lesion.	Snabb symtomprogress (veckor-månader). Äldre patient.
Hjärnmetastas	Ofta multipla, välavgränsade, runda lesioner med ringkontrast och uttalat ödem. Kan vara solitär.	Känd primärcancer. Snabb progress. Lokalisation ofta i gränsen mellan grå och vit substans.
Primärt CNS-lymfom	Homogen, solid kontrastuppladdning. Ofta periventrikulär lokalisation. Mindre ödem i förhållande till tumörstorlek.	Ofta hos immunsupprimerade patienter, men kan drabba immunkompetenta. Snabb respons på steroider.
Hjärnabscess	Välavgränsad ringkontrast med en slät, tunn kapsel. Kraftig diffusionsrestriktion centralt i lesionen (lågt ADC-värde).	Feber, CRP-stegring, infektionsfokus (t.ex. endokardit, sinuit). Akut/subakut insjuknande.
Låggradigt gliom (t.ex. Astrocytom G2)	Icke-kontrastuppladdande, hyperintens på T2/FLAIR, infiltrativ växt utan tydlig avgränsning.	Långsam symtomprogress (månader-år). Ofta debut med epilepsi hos en yngre vuxen.
Subakut ischemisk stroke	Kontrastuppladdning kan ses (ofta gyriform/kortikal). Tydlig diffusionsrestriktion i akut/subakut skede.	Plötsligt insjuknande med fokalneurologi. Vaskulära riskfaktorer.

Diagnos

Diagnostiken är en trestegsprocess enligt nationellt vårdprogram:

1. Klinisk misstanke: Baserat på anamnes och neurologstatus. Vid välgrundad misstanke (t.ex. progredierande fokalneurologi, nydebuterat epileptiskt anfall hos vuxen) startas utredning enligt Standardiserat Vårdförlopp (SVF).
2. Radiologisk verifiering: Akut DT följt av eller direkt ersatt av MRT hjärna med och utan kontrast.
3. Histopatologisk och molekylär klassifikation: Bedömning av vävnadsprov från operation eller biopsi är essentiellt för definitiv diagnos, gradering och val av behandling. Resultaten diskuteras på en multidisciplinär konferens (MDK).

Behandling

Behandlingen styrs av tumörtyp, grad, lokalisation, molekylära markörer, patientens ålder och allmäntillstånd (performance status). All behandling beslutas på MDK.

Exempel: Behandling av nydiagnostiserat Glioblastom (WHO grad 4) hos patient < 70 år med gott allmäntillstånd.

• Symtomlindrande behandling:
  • Kortikosteroider: För att minska vasogent ödem. T.ex. Betametason (Betapred®) 4 mg x 2-4 p.o. Dosen trappas ned så snart som möjligt.
  • Antiepileptika: Vid kliniska anfall. Förstahandsval är ofta Levetiracetam (Keppra®) pga färre interaktioner med cytostatika. Startdos 500 mg 1×2, titreras upp vid behov. Profylaktisk behandling rekommenderas ej.
• Kirurgi: Maximal säker kirurgisk resektion är målet.
• Postoperativ behandling (enligt Stupp-protokollet): Startas ca 4 veckor efter kirurgi.
  • Steg 1 (Konkomitant fas):
    • Strålbehandling (radioterapi): 2.0 Gy per fraktion, 5 dagar/vecka i 6 veckor, totaldos 60 Gy.
    • Cytostatika: Temozolomid (Temodal®) 75 mg/m² kroppsyta, p.o. dagligen under hela strålbehandlingsperioden (ca 42 dagar).
    • Profylax: Överväg profylax mot Pneumocystis jirovecii (t.ex. Trimetoprim-Sulfametoxazol) under den konkomitanta fasen.
  • Steg 2 (Adjuvant fas): Börjar 4 veckor efter avslutad strålbehandling.
    • Cytostatika:Temozolomid (Temodal®) p.o. i 6 cykler (om tolerans och ingen progress). Varje cykel är 28 dagar.
      • Cykel 1: 150 mg/m² dag 1-5.
      • Cykel 2-6: Dosen ökas till 200 mg/m² dag 1-5 om hematologisk tolerans är god.

Referens: Nationellt vårdprogram för tumörer i hjärna och ryggmärg, Regionala Cancercentrum (RCC).

Komplikationer

• Från tumören: Inklämning, hydrocefalus, epilepsi, blödning i tumören, venös tromboembolism (hög risk).
• Från behandling:
  • Kirurgi: Postoperativt hematom, infektion, nytt neurologiskt bortfall, sårruptur.
  • Strålbehandling: Akut: Håravfall, hudrodnad, trötthet. Sent: Kognitiv nedsättning, strålnekros (svår att skilja från recidiv), hormonrubbningar, sekundära maligniteter.
  • Cytostatika (Temozolomid): Benmärgssuppression (neutropeni, trombocytopeni), illamående, trötthet, leverpåverkan.

Uppföljning

Strukturerad uppföljning sker enligt nationella riktlinjer och är livslång.

• Kliniska kontroller: Regelbunden bedömning av neurologstatus, allmäntillstånd och biverkningar.
• Radiologisk uppföljning: Regelbundna MRT-undersökningar. Initialt var 3-4:e månad för höggradiga tumörer, glesare vid stabil sjukdom och för låggradiga tumörer.
• Rehabilitering: Tidig och kontinuerlig bedömning av rehabiliteringsbehov (fysioterapi, arbetsterapi, logoped, neuropsykolog). Särskilt fokus på kognitiv funktion och hjärntrötthet.
• Kuratorskontakt: Psykosocialt stöd till patient och närstående.

Minnesregler

“Hjärntumör-VARNING” för symtom som kräver skyndsam utredning:

• V – Värst på morgonen (huvudvärk)
• A – Anfalla (epileptiska)
• R – Rörelse- och känselbortfall (fokalneurologi)
• N – Nytillkommen personlighetsförändring
• I – Illamående och kräkningar
• N – Nedsatt syn (synfält, dubbelseende)
• G – Gradvis försämring

Sammanfattning

CNS-tumörer är en komplex sjukdomsgrupp där korrekt och snabb diagnostik är avgörande. Behandlingen är en balansgång mellan maximal tumörkontroll och minimal neurologisk skada. Den moderna handläggningen kräver ett välfungerande multidisciplinärt team, där neuroradiologi och molekylärpatologi är centrala för att skräddarsy behandlingen enligt gällande nationella vårdprogram. Fokus ligger inte bara på överlevnad utan även på att bibehålla livskvalitet genom aktiv symtomkontroll och rehabilitering.