Urinvägsinfektion (UVI) hos Vuxna

Översikt

Urinvägsinfektion (UVI) är ett samlingsnamn för infektioner i urinvägarna, vilka omfattar njurar (pyelonefrit), urinledare, urinblåsa (cystit) och urinrör (uretrit). Det är en av de vanligaste bakteriella infektionerna i både öppen- och slutenvård. Handläggningen syftar till att lindra symtom, förhindra komplikationer och minimera risken för antibiotikaresistens. Korrekt diagnostik och klassificering är avgörande för val av behandling och vidare utredning. Denna översikt fokuserar på UVI hos icke-gravida vuxna.

Definitioner

Asymtomatisk bakteriuri (ABU): Förekomst av signifikant mängd bakterier i urinen (geq105 CFU/mL) utan att patienten uppvisar några symtom från urinvägarna. Ska som regel inte behandlas, med undantag för gravida och inför vissa urologiska ingrepp.
Afebril UVI (Cystit/Nedre UVI): En bakteriell infektion begränsad till urinblåsan och urinröret. Ger lokala symtom men ingen feber ($\<38°C$) eller systemisk påverkan.
Febril UVI (Pyelonefrit/Övre UVI): En allvarligare infektion som engagerar njurparenkymet och njurbäckenet. Karakteriseras av feber (geq38°C), flanksmärta och ofta systemisk påverkan.
Komplicerad UVI: UVI hos patienter med faktorer som ökar risken för behandlingssvikt och komplikationer. Exempel inkluderar manligt kön, anatomiska eller funktionella avvikelser i urinvägarna, urinvägskateter, njursvikt, eller immunsuppression.
Recidiverande UVI: Återkommande cystiter, definierat som geq2 infektioner under det senaste halvåret eller geq3 under det senaste året.
Vårdrelaterad UVI: UVI som uppstår >48 timmar efter inskrivning på sjukhus eller i samband med vård, ofta associerad med kateterisering.

Epidemiologi

UVI är betydligt vanligare hos kvinnor än män, vilket beror på ett kortare urinrör och dess närhet till anus. Uppskattningsvis 50% av alla kvinnor drabbas av minst en UVI under sin livstid.¹ Incidensen är högst hos unga, sexuellt aktiva kvinnor och ökar igen hos postmenopausala kvinnor. Hos män är UVI ovanligt före 60 års ålder och är nästan alltid att betrakta som komplicerad och kräver vidare utredning. Escherichia coli är den i särklass vanligaste patogenen och orsakar 75-95% av alla okomplicerade cystiter. Staphylococcus saprophyticus är en annan vanlig orsak, särskilt hos yngre kvinnor.² Vid komplicerade och vårdrelaterade infektioner ökar andelen infektioner orsakade av Klebsiella spp., Enterokocker, Proteus spp. och Pseudomonas aeruginosa.

Patofysiologi

Den vanligaste smittvägen är ascendernade (uppåtstigande), där uropatogena bakterier från den egna tarmfloran koloniserar perineum, migrerar upp genom uretra till blåsan. För att en infektion ska etableras krävs en kombination av bakteriella virulensfaktorer (t.ex. pili/fimbrier som medierar adhesion till uroepitelet) och nedsatta försvarsmekanismer hos värden.

Kroppens försvar inkluderar:

Urinflödet: Regelbunden och fullständig blåstömning spolar mekaniskt ut bakterier.
Urinens egenskaper: Lågt pH, hög osmolaritet och hög ureakoncentration hämmar bakterieväxt.³
Uroepitelets barriär: Ett skyddande lager av glykosaminoglykaner (GAG) förhindrar bakteriell adhesion.
Lokalt immunförsvar: Sekretoriskt IgA och ett inflammatoriskt svar med rekrytering av neutrofiler.

Vid pyelonefrit har bakterierna fortsatt sin ascendernade vandring via urinledarna upp till njurarna, vilket leder till en parenkymal inflammation. Hematogen spridning till njurarna är ovanligt men kan ses, t.ex. med Staphylococcus aureus vid sepsis.

Riskfaktorer

Kategori	Riskfaktorer
Beteenderelaterade	Sexuell aktivitet (särskilt hos kvinnor), användning av pessar och spermiedödande medel.
Anatomiska/Fysiologiska	Kvinnligt kön, postmenopausal östrogenbrist (leder till atrofi och förändrad vaginalflora), ofullständig blåstömning (residualurin) p.g.a. benign prostatahyperplasi (BPH), neurogen blåsa, framfall. Vesikoureteral reflux.
Medicinska tillstånd	Diabetes mellitus, immunsuppression, njursten, medfödda missbildningar i urinvägarna.
Iatrogena	Kvarliggande urinvägskateter (KAD), nyligen genomgångna urologiska ingrepp.

Symtom och Kliniska Fynd

Afebril UVI (Cystit):

Dysuri: Sveda vid miktion.
Pollakisuri: Täta trängningar, behov av att kissa ofta.
Imperativa trängningar: Plötslig, stark kissnödighet.
Suprapubisk smärta eller obehag.
Eventuellt makroskopisk hematuri.
Grumlig och/eller illaluktande urin (OBS! Ospecifikt, särskilt hos äldre).

Febril UVI (Pyelonefrit):

Hög feber (geq38°C), ofta med frossa och allmänpåverkan.
Flank- eller ryggsmärta, ofta ensidig.
Dunkömhet över njurlogen.
Illamående och kräkningar.
Symtom på cystit kan förekomma men saknas hos ca 30-50% av patienterna.
Hos äldre eller sköra patienter kan symtomen vara atypiska med t.ex. konfusion, trötthet eller gastrointestinala symtom som enda tecken.

Patognomoniska Symtom

Det finns inga enskilda symtom som är helt patognomoniska för UVI. Kombinationen av nytillkommen dysuri och frekventa trängningar utan samtidig vaginal irritation hos en kvinna i fertil ålder har dock ett mycket högt positivt prediktivt värde (>90%) för cystit. Hos en patient med feber och flanksmärta/dunkömhet är misstanken om pyelonefrit mycket stark.

Undersökningar

Undersökning	Syfte & Tolkning	Sensitivitet & Specificitet
Urinsticka	Snabbtest för att påvisa leukocytesteras (indikerar pyuri/inflammation) och nitrit (indikerar gramnegativa bakterier som omvandlar nitrat till nitrit). Tolkning: Positivt nitrittest har hög specificitet. Negativt nitrittest utesluter inte UVI (vissa bakterier, t.ex. S. saprophyticus och enterokocker, är nitritnegativa). Kräver att urinen stått i blåsan >4 timmar. Leukocyturi har hög sensitivitet men lägre specificitet. Negativ sticka för både leukocyter och nitrit gör UVI osannolikt.	Nitrittest: Sensitivitet 50-80%, Specificitet 98-100%. Leukocyttest:Sensitivitet 75-96%, Specificitet 94-98%. Båda negativa: Högt negativt prediktivt värde.
Urinodling	Guldstandard för diagnos. Identifierar agens och ger resistensbestämning. Alltid indicerat vid: febril UVI, komplicerad UVI, UVI hos män, terapisvikt, recidiverande UVI och graviditet. Signifikansgränser (mittstråleurin): • Kvinnor (cystit): geq103 CFU/mL av uropatogen. • Män (UVI): geq103 CFU/mL. • Pyelonefrit: geq104 CFU/mL. • KAD-prov: geq105 CFU/mL.	Hög sensitivitet och specificitet vid korrekt provtagning och tolkning.
Blodprover (CRP, LPK, Kreatinin)	Indicerat vid misstanke om febril UVI/pyelonefrit. CRP och LPK är förhöjda som tecken på systemisk inflammation. Kreatinin/eGFR för att bedöma njurfunktion och vägleda dosering av läkemedel.	Icke-specifika för UVI men vägledande för svårighetsgrad och handläggning.
Bilddiagnostik (DT-urinvägar, Ultraljud)	Indicerat vid svår sepsis/septisk chock, utebliven klinisk förbättring efter 48-72 h behandling för pyelonefrit, misstanke om avflödeshinder (sten, striktur) eller komplikation (abscess).	DT med kontrast är den känsligaste metoden för att påvisa komplikationer som abscess och avflödeshinder.

Olika Sorter och Kategorier

Okomplicerad afebril UVI (cystit) hos kvinnor: Den vanligaste formen. Låg risk för komplikationer.
Recidiverande UVI hos kvinnor: Kräver utredning av predisponerande faktorer och ställningstagande till profylax.
UVI hos män: Betraktas alltid som komplicerad. Kräver urinodling och ofta urologisk uppföljning för att utesluta bakomliggande orsak som BPH eller prostatit.
Febril UVI (pyelonefrit): Kräver mer aggressiv och längre behandling. Sjukhusvård ofta nödvändig vid allmänpåverkan, kräkningar eller komplicerande faktorer.
Kateterassocierad UVI (CAUTI): Mycket vanligt. Bakteriuri är oundvikligt vid långtids-KAD. Behandlas endast vid symtom på systemisk infektion (feber). Katetern bör bytas vid behandlingsstart.
Urosepsis: Livshotande tillstånd där UVI leder till organsvikt. Kräver omedelbar inläggning och parenteral antibiotikabehandling.

Differentialdiagnoser och Skillnader (Tabel)

Besvär från nedre urinvägarna (LUTS) kan ha många orsaker.

Tillstånd	Typiska Symtom & Fynd	Skillnad mot Cystit
Uretrit (STI)	Sveda (ofta oberoende av miktion), flytning från uretra. Partner med symtom.	Ofta tydlig flytning. Urinsticka/odling kan vara negativ. Provtagning för Klamydia, Mycoplasma genitalium, Gonorréär diagnostiskt.
Vulvovaginit (t.ex. Candida, BV)	Klåda, irritation, sveda (ofta yttre), annorlunda flytning.	Symtom mer fokuserade till vulva/vagina än blåsan. Gynekologisk undersökning och wet smear/odling bekräftar diagnosen. Pyuri saknas oftast.
Atrofisk vaginit (GSM)	Postmenopausal kvinna. Torra, sköra slemhinnor, dyspareuni, urinträngningar.	Kroniska besvär. Gynekologisk undersökning visar bleka, atrofiska slemhinnor. Svarar på lokal östrogenbehandling.
Överaktiv blåsa (OAB)	Imperativa trängningar, frekvens, nokturi. Kan ha trängningsinkontinens.	Avsaknad av dysuri och infektionstecken (negativ odling). Urodynamik kan bekräfta diagnosen.
Prostatit (akut/kronisk)	Män. Feber, smärta i perineum/testiklar, svårighet att kissa, LUTS.	Rektalpalpation visar en kraftigt ömmande prostata (akut). Kronisk prostatit kan ge mer diffusa, långvariga besvär.
Blåssten / Tumör	LUTS, ofta hematuri. Obstruktivt inslag.	Ofta längre anamnes. Diagnos ställs med bilddiagnostik (DT, cystoskopi).

Diagnos

Diagnosen baseras på en kombination av anamnes, kliniska fynd och laboratorieprover.

Okomplicerad cystit (kvinna): Typisk anamnes (dysuri, frekvens) är ofta tillräckligt. Urinsticka stärker misstanken. Odling behövs ej vid sporadisk, okomplicerad cystit.
Alla andra UVI-former: Diagnosen ska alltid bekräftas med urinodling. Vid febril UVI tas även blodprover (CRP, LPK, krea) och blododling vid misstanke om sepsis.

Behandling

Behandlingsval styrs av typ av UVI, lokalt resistensläge, patientfaktorer (t.ex. njurfunktion, allergier) och nationella/regionala riktlinjer (t.ex. Läkemedelsverket, Strama, Kloka Listan).

Stegvis Behandling (Enligt Svenska Riktlinjer)

1. Okomplicerad Afebril UVI (Cystit) hos Kvinnor

Steg 1 (Lindriga-måttliga besvär): Expektans. Råd om ökat vätskeintag och smärtlindring (NSAID, paracetamol). Många läker ut spontant. Överväg recept i reserv.
Steg 2 (Svåra besvär eller utebliven bättring): Antibiotikabehandling.
- Förstahandsval:
  - Pivmecillinam (t.ex. Selexid®): 200 mg, 1×3 i 5 dygn (eller 400 mg 1×2 i 3 dygn hos icke-gravida <50 år).
  - Nitrofurantoin (t.ex. Furadantin®): 50 mg, 1×3 i 5 dygn (undvik vid eGFR < 40 ml/min).
- Andrahandsval (efter odlingssvar):
  - Trimetoprim (t.ex. Trimetoprim®): 160 mg, 1×2 i 3 dygn (resistens hos E. coli är vanlig).
  - Cefadroxil (t.ex. Cefadroxil®): 500 mg, 1×2 i 5 dygn (används restriktivt pga risk för ESBL-selektion).

2. Afebril UVI hos Män

Alltid urinodling före behandling! Betraktas som komplicerad.
Förstahandsval (i väntan på odlingssvar):
- Pivmecillinam: 200 mg, 1×3 i 7 dygn.
- Nitrofurantoin: 50 mg, 1×3 i 7 dygn (undvik vid eGFR < 40 ml/min).
Behandlingstid: 7 dygn.

3. Febril UVI (Pyelonefrit) i Öppenvård (Opåverkad patient)

Alltid urin- och blododling!
Peroral behandling:
- Ciprofloxacin (t.ex. Ciprofloxacin®): 500 mg, 1×2. Behandlingstid: 7 dygn för kvinnor, 14 dygn för män.
Alternativ (efter odlingssvar):
- Trimetoprim-sulfametoxazol (t.ex. Bactrim Forte®): 1 tablett (160/800 mg), 1×2. Behandlingstid: 10 dygn för kvinnor, 14 dygn för män.

4. Febril UVI (Pyelonefrit) i Slutenvård (Allmänpåverkad/Sepsis)

Initial intravenös behandling:
- Cefotaxim (t.ex. Cefotaxim®): 1-2 g, 1×3 i.v.
- Vid sepsis/chock: Lägg till Gentamicin 5-7 mg/kg x 1 i.v. eller överväg bredare spektrum (t.ex. Piperacillin/Tazobactam, Meropenem) beroende på riskfaktorer för resistens.
Övergång till peroral behandling: När patienten är afebril och kliniskt stabil. Styr efter odlingssvar. Total behandlingstid som vid öppenvårdsbehandlad pyelonefrit.

5. Recidiverande UVI hos Kvinnor

Behandla varje episod som okomplicerad cystit.
Profylax kan övervägas:
- Postkoital profylax: Engångsdos antibiotika efter samlag (t.ex. Nitrofurantoin 50-100 mg eller Trimetoprim 100 mg).
- Långtidsprofylax (6 mån): Låg dos till natten (t.ex. Nitrofurantoin 50 mg eller Trimetoprim 100 mg).
- Icke-antibiotiska alternativ: Lokal östrogenbehandling till postmenopausala kvinnor. Metenaminhippurat (Hiprex®) kan prövas.

Komplikationer

Pyelonefrit: Den vanligaste komplikationen till en obehandlad eller sent behandlad cystit.
Urosepsis: Sepsis med ursprung från urinvägarna, en potentiellt livshotande komplikation till febril UVI.⁴
Njurabscess: En inkapslad pus-samling i njurparenkymet, en ovanlig men allvarlig komplikation till pyelonefrit. Misstänks vid utebliven bättring trots adekvat antibiotika. Kräver dränage utöver antibiotika.
Emfysematös pyelonefrit: En nekrotiserande infektion med gasbildning i och runt njuren. Mycket sällsynt men livshotande, ses nästan uteslutande hos patienter med diabetes. Kräver akut handläggning med antibiotika och ofta dränage eller nefrektomi.
Kronisk pyelonefrit/Njurskada: Upprepade eller svåra infektioner kan leda till ärrbildning i njurarna och på sikt nedsatt njurfunktion.

Uppföljning

Okomplicerad cystit (kvinna): Ingen rutinmässig uppföljning krävs vid symtomfrihet efter behandling. Vid terapisvikt ska urinodling tas och behandlingen omvärderas.
UVI hos män: Kontrollodling rekommenderas generellt inte efter en förstagångsinfektion om patienten blir symtomfri. Vid recidiverande infektioner eller kvarstående symtom ska urologisk utredning med t.ex. flödesmätning, residualurinbestämning och cystoskopi övervägas.
Febril UVI (Pyelonefrit): Klinisk uppföljning rekommenderas för att säkerställa utläkning. Kontrollodling behövs ej om patienten blir helt symtomfri. Vid komplicerande faktorer (t.ex. sten, avvikande anatomi) eller utebliven bättring bör bilddiagnostik och urologkonsultation ske.
Recidiverande UVI: Uppföljning syftar till att utvärdera effekten av profylax och diskutera fortsatta strategier.

Minnesregler

Vanligaste UVI-patogener (öppenvård): “KEEPS”
- Klebsiella
- Enterococcus
- Escherichia coli (dominerar stort)⁵
- Proteus mirabilis / Pseudomonas (mer sällan i okomplicerad)
- Staphylococcus saprophyticus
Komplicerad UVI: “7 S” på engelska
- Stone (sten)
- Structural (anatomisk avvikelse, t.ex. reflux)
- Sepsis
- Suppressed immunity (immunsuppression)
- Sugar (Diabetes)⁶
- Stents / Catheters (KAD/stentar)
- Male Sex (manligt kön)

Sammanfattning

Urinvägsinfektion är ett vanligt kliniskt problem som spänner från okomplicerad cystit till livshotande urosepsis. En strukturerad handläggning baserad på noggrann anamnes, riktad diagnostik och efterföljande av nationella riktlinjer är fundamental. Att skilja mellan afebril och febril UVI samt att identifiera patienter med komplicerande faktorer är avgörande för val av behandlingsstrategi, behandlingstid och behov av uppföljning. Judiciös användning av antibiotika, med förstahandsval som pivmecillinam och nitrofurantoin för cystit, är central för att bevara deras effekt och motverka resistensutveckling.