Smärta

Översikt

Smärta är den vanligaste anledningen till att en patient söker vård och utgör en av de största folkhälsoutmaningarna i Sverige. Den är en komplex upplevelse som involverar sensoriska, emotionella, kognitiva och sociala komponenter. En adekvat handläggning kräver en biopsykosocial förståelse, där smärtanalysen är grunden för diagnos, behandling och rehabilitering. Modern smärtvård betonar en mekanismbaserad strategi och ett multiprofessionellt omhändertagande, särskilt vid långvariga tillstånd. Skiftet från en rent biomedicinsk modell till en helhetssyn är central, liksom att se långvarig smärta som ett eget sjukdomstillstånd och inte enbart ett symtom.

Definitioner

Internationella Smärtforskningsförbundet (IASP) definierar smärta som:

“En obehaglig sensorisk och emotionell upplevelse associerad med, eller som liknar den som är associerad med, faktisk eller potentiell vävnadsskada.”

Centrala punkter i definitionen:

• Smärta är alltid en personlig och subjektiv upplevelse.
• Smärta och nociception (nervsystemets signalering om skada) är två skilda fenomen.
• En persons rapport om en smärtupplevelse ska alltid respekteras.
• Smärta kan existera utan påvisbar vävnadsskada.

Akut smärta: Smärta med en varaktighet kortare än 3 månader. Den har en tydlig varnings- och skyddsfunktion och är oftast ett symtom på en underliggande skada eller sjukdom.

Långvarig (kronisk) smärta: Smärta som kvarstår efter 3 månader, det vill säga längre än den förväntade läktiden. Denna smärta fyller sällan en skyddande funktion och ska betraktas som ett eget sjukdomstillstånd som kräver en specifik handläggning. Den nya klassifikationen ICD-11 har infört specifika koder för primär och sekundär långvarig smärta.

Epidemiologi

Långvarig smärta är ett stort folkhälsoproblem. Studier från Sverige visar att:

• Cirka 20-30% av den vuxna befolkningen rapporterar långvarig smärta.
• Förekomsten ökar med åldern och är högre hos kvinnor än hos män. Kvinnor rapporterar oftare mer utbredd smärta och högre smärtintensitet.
• De vanligaste lokalisationerna är rygg, nacke och skuldror.
• Långvarig smärta är, tillsammans med psykisk ohälsa, den vanligaste orsaken till långtidssjukskrivning och sjukersättning i Sverige.

Patofysiologi

Förståelsen av smärtmekanismer är avgörande för val av behandling. Man skiljer huvudsakligen mellan tre typer av smärta:

1. Nociceptiv smärta (vävnadsskadesmärta): Orsakas av aktivering av nociceptorer i hud, muskler, skelett eller inre organ till följd av faktisk eller hotande vävnadsskada (t.ex. inflammation, ischemi, mekanisk skada). Nervsystemet fungerar i grunden normalt. Smärtan är ofta välavgränsad och beskrivs som molande, bultande eller skärande. Exempel: Artros, postoperativ smärta, smärta vid ett benbrott.
2. Neuropatisk smärta (nervsmärta): Orsakas av en skada eller sjukdom i det somatosensoriska nervsystemet (perifert eller centralt). Smärtsignalerna är ett resultat av patologisk aktivitet i nervsystemet självt. Smärtan följer ofta en neuroanatomisk utbredning och beskrivs typiskt som brännande, ilande, stickande eller som en elektrisk stöt. Känselstörningar som allodyni (smärta vid normalt icke-smärtsam retning) och hyperalgesi (ökad smärtkänslighet) är vanliga. Exempel: Postherpetisk neuralgi, smärtsam diabetespolyneuropati, central smärta efter stroke.
3. Nociplastisk smärta: Orsakas av en förändrad nociceptiv funktion utan tecken på vare sig aktuell vävnadsskada eller skada/sjukdom i nervsystemet. Detta tillstånd karaktäriseras av en störd central smärtmodulering, ofta kallat central sensitisering. Smärtsystemet har blivit överkänsligt. Smärtan är ofta diffus, utbredd och kan flytta sig. Den åtföljs frekvent av andra symtom som trötthet, sömnstörningar och kognitiv påverkan. Exempel: Fibromyalgi, Irritable Bowel Syndrome (IBS), vissa former av ospecifik långvarig ländryggssmärta.

En patient kan ha en kombination av dessa smärttyper.

Riskfaktorer

Utveckling av långvarig smärta är en multifaktoriell process.

• Biologiska faktorer: Genetisk predisposition, kvinnligt kön, tidigare smärtepisoder, hög smärtintensitet vid akut skada.
• Psykologiska faktorer (“Gula flaggor”): Negativa förväntningar, katastroftänkande kring smärtan, rädsla för rörelse (kinesiofobi), passiva copingstrategier, nedstämdhet/depression och ångest.
• Sociala faktorer: Låg socioekonomisk status, bristande socialt nätverk, otillfredsställelse med arbetet, pågående ersättningsärenden.
• Livsstilsfaktorer: Fysisk inaktivitet, sömnstörningar, rökning.

Symtom och Kliniska Fynd

En systematisk smärtanalys är grunden för all handläggning.

Anamnes:

• Debut och duration: När och hur började smärtan? Akut eller smygande?
• Lokalisation och utbredning: Var gör det ont? Är smärtan avgränsad, diffus eller utstrålande? Be patienten rita på en smärtteckning.
• Karaktär: Hur känns smärtan? (molande, huggande, brännande, ilande, stickande, domnande). Patientens egna ord är viktiga.
• Intensitet: Skattas med fördel med en numerisk skala (NRS, 0-10) eller visuell analog skala (VAS). Fråga efter aktuell, värsta, och genomsnittlig smärta.
• Tidsförlopp och variation: Är smärtan konstant eller intermittent? Dygns-, läges- eller belastningsvariation?
• Förvärrande och lindrande faktorer: Vad gör smärtan värre respektive bättre? (rörelse, vila, kyla, värme, läkemedel).
• Associerade symtom: Känselnedsättning, svaghet, sömnstörning, trötthet, nedstämdhet, ångest.
• Konsekvenser: Hur påverkar smärtan funktion i vardagen, arbete, socialt liv och livskvalitet?
• Tidigare behandlingar och dess effekt.
• Psykosocial situation och patientens egna föreställningar/förväntningar.

Status:

• Allmäntillstånd: Smärtpåverkan, rörelsemönster, skyddsbeteenden.
• Lokalstatus: Inspektion (svullnad, rodnad, asymmetri), palpation (ömhet, temperatur), rörelseomfång (aktivt och passivt).
• Neurologstatus: Grundlig sensorisk testning (beröring, smärta/stick, temperatur, vibration), motorik, reflexer och koordination. Särskilt viktigt vid misstanke om neuropatisk smärta.
• Psykiskt status: Bedömning av stämningsläge och ångestnivå.

Varningsflaggor (Röda flaggor)

Tecken som inger misstanke om allvarlig underliggande patologi (t.ex. malignitet, infektion, fraktur, cauda equina-syndrom) och kräver skyndsam utredning:

• Nattlig, vilo- och lägesoberoende smärta som inte lindras.
• Nytillkommen svår smärta hos patient med känd malignitet.
• Neurologiska bortfall (ridbyxeanestesi, sfinkterstörning, progredierande pares).
• Allmänpåverkan, feber, ofrivillig viktnedgång.
• Trauma i anamnesen.
• Strukturell deformitet.

Undersökningar

Utredning styrs av anamnes och statusfynd.

• Lab-prover: CRP, SR, blodstatus, etc. vid misstanke om inflammation, infektion eller malignitet.
• Bilddiagnostik:
  • Slätröntgen: Vid misstanke om fraktur, artros, deformitet. Låg sensitivitet för mjukdelsskador.
  • MRT (Magnetresonanstomografi): Hög sensitivitet för mjukdelar, nervstrukturer, diskpatologi, inflammation och tumörer. Tänk på att degenerativa förändringar är mycket vanliga hos asymtomatiska individer, fynden måste alltid korreleras till kliniken.
  • CT (Datortomografi): Bra för skelettstrukturer, kan vara ett alternativ till MRT.
• Neurofysiologi (ENeG/EMG): Kan bekräfta och kvantifiera skada på perifera nerver eller nervrötter.
• Screeningformulär: Används för att identifiera smärttyp och bedöma smärtans konsekvenser.
  • DN4 (Douleur Neuropathique 4 questions): Ett validerat screeningverktyg för neuropatisk smärta. En score på ≥4/10 talar starkt för neuropatisk smärta. Studier visar en sensitivitet på ca 80-89% och en specificitet på ca 76-92%.
  • Smärtteckning, NRS/VAS, HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale), EQ-5D (för livskvalitet).

Det är viktigt att notera att för många långvariga smärttillstånd, särskilt nociplastiska, finns inga objektiva undersökningsfynd med hög specificitet. Diagnosen vilar då på den kliniska bilden och uteslutande av annan sjukdom.

Olika sorter och kategori

Smärta kan klassificeras utifrån duration (akut/långvarig), patofysiologi (nociceptiv, neuropatisk, nociplastisk) eller etiologi (cancerrelaterad/icke-cancerrelaterad). En patient har ofta en blandbild.

Differentialdiagnoser (DDx)

Nedan tabell visar en förenklad differentialdiagnostik mellan de tre huvudsakliga smärtmekanismerna.

Egenskap	Nociceptiv smärta	Neuropatisk smärta	Nociplastisk smärta
Källa	Aktivering av nociceptorer p.g.a. vävnadsskada/inflammation.	Skada/sjukdom i somatosensoriska nervsystemet.	Störd central smärtmodulering (sensitisering).
Lokalisation	Oftast välavgränsad, anatomiskt logisk.	Följer nerv/dermatom. Kan vara mer diffus vid central smärta.	Ofta diffus, utbredd, “flyttar sig”.
Karaktär	Molande, bultande, skärande, tryckande.	Brännande, ilande, stickande, elektrisk stöt, domning.	Varierande, ofta “konstig”, värk, molande.
Sensoriska fynd	Normal känsel (bortsett från hyperalgesi i skadeområdet).	Känselnedsättning och/eller hypersensitivitet (allodyni, hyperalgesi).	Ofta generell hypersensitivitet, ömhet vid palpation.
Motoriska fynd	Ofta normalt, ev. reflexhämning p.g.a. smärta.	Kan inkludera pares, atrofi, fascikulationer, spasticitet.	Ofta normalt, men funktion kan vara nedsatt p.g.a. smärta/trötthet.
Associerade symtom	Relaterade till den primära skadan/inflammationen.	Associerade neurologiska symtom.	Ofta uttalad trötthet, sömnstörning, kognitiv dysfunktion (“fibro-fog”), ångest/depression.
Exempel	Artros, fraktur, postoperativ smärta, tendinit.	Diabetespolyneuropati, postherpetisk neuralgi, trigeminusneuralgi, stroke.	Fibromyalgi, IBS, temporomandibulär dysfunktion, ospecifik ländryggssmärta.

Diagnos

Diagnosen baseras på en sammanvägning av:

1. Anamnes och klinisk smärtanalys.
2. Statusfynd, inklusive neurologisk undersökning.
3. Riktade undersökningar för att bekräfta eller utesluta differentialdiagnoser.
4. Klassificering av smärttyp(er) (nociceptiv, neuropatisk, nociplastisk).
5. Diagnossättning enligt ICD-10/ICD-11. Exempel på koder (ICD-10):
   • R52.0 Akut smärta
   • R52.1 Kronisk intraktabel smärta
   • R52.2 Annan specificerad kronisk smärta
   • G5X.X (specifik nervskada), M79.2 Neuralgi och neurit, ospecificerad
   • M79.7 Fibromyalgi

Vid långvarig smärta ska en rehabiliteringsplan upprättas i samråd med patienten, som beskriver mål, planerade åtgärder, ansvar och uppföljning.

Behandling

Behandlingen ska vara individanpassad och mekanismbaserad. Vid långvarig smärta är ett multiprofessionellt och multimodalt förhållningssätt att föredra.

1. Icke-farmakologisk behandling (grunden vid långvarig smärta):

• Information och utbildning: Förklara smärtmekanismerna (smärtneurofysiologisk förklaring) för att minska oro och katastroftänkande.
• Fysioterapi: Individanpassad, successivt stegrad fysisk aktivitet/träning för att motverka rörelserädsla och förbättra funktion. TENS (Transkutan Elektrisk Nervstimulering).
• Arbetsterapi: Strategier för aktivitet/vila (pacing), ergonomi, hjälpmedel och anpassning för att klara vardagen.
• Psykologisk behandling: Kognitiv beteendeterapi (KBT) eller Acceptance and Commitment Therapy (ACT) för att ändra förhållningssätt till smärtan och förbättra copingstrategier.
• Teamrehabilitering: Koordinerade insatser från flera professioner (läkare, fysioterapeut, arbetsterapeut, kurator, psykolog) inom specialiserad smärtvård.

2. Farmakologisk behandling:

Läkemedel ska ses som en del av en multimodal plan, inte en monoterapi. Målet är sällan smärtfrihet utan funktionell förbättring och ökad livskvalitet. Behandlingen ska alltid utvärderas och avslutas vid utebliven effekt. Följ rekommendationer från Läkemedelsverket och lokala riktlinjer som Kloka Listan (Region Stockholm).

Behandlingstrappan för Nociceptiv Smärta (modifierad från WHO)

• Steg 1: Icke-opioidanalgetika
  • Paracetamol: Förstahandsval. Dos: T. Paracetamol (t.ex. Alvedon®, Panodil®) 500 mg, 2 tabletter 3-4 ggr/dygn. Maxdos 4 g/dygn (lägre dos till äldre och vid nedsatt leverfunktion).
  • NSAID (Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs): Särskilt vid inflammatorisk komponent. Använd lägsta effektiva dos under kortast möjliga tid.
    • T. Naproxen (t.ex. Pronaxen®) 250-500 mg, 1-2 ggr/dygn.
    • T. Ibuprofen (t.ex. Ipren®, Brufen®) 200-400 mg, 3 ggr/dygn.
    • T. Celecoxib (t.ex. Celebra®) 100-200 mg, 1-2 ggr/dygn (COX-2-hämmare, lägre GI-risk men potentiell kardiovaskulär risk).
    • Var observant på kontraindikationer: ulcussjukdom, hjärt- och njursvikt, graviditetens sista trimester.
• Steg 2: Svaga opioider (Används med stor försiktighet och restriktivitet)
  • Tramadol och Kodein: Bör generellt undvikas, särskilt till äldre, p.g.a. oförutsägbar metabolism, biverkningsprofil och beroenderisk. Läkemedelsverket avråder från långtidsbehandling.
• Steg 3: Starka opioider (För svår akut smärta och cancerrelaterad smärta)
  • Långvarig opioidbehandling (LOB) vid icke-cancerrelaterad smärta är mycket kontroversiellt och ska endast i undantagsfall skötas av, eller i tätt samråd med, specialiserad smärtvård.
  • Morfin: T. Morfin (kortverkande) 5-10 mg v.b. Depotberedning (t.ex. Dolcontin®) för underhållsbehandling.
  • Oxikodon: T. Oxikodon (kortverkande, t.ex. Oxynorm®) 5 mg v.b. Depotberedning (t.ex. Oxycontin®).
  • Vid behovs-dos vid genombrottssmärta: ca 1/6 av totala dygnsdosen.
  • Obstipationsprofylax ska alltid ordineras vid opioidbehandling (t.ex. Laktulos, Movicol®).

Behandling vid Neuropatisk Smärta

• Första linjen:
  • Tricykliska antidepressiva (TCA): T. Amitriptylin (Saroten®). Startdos 10 mg till natten, långsam upptitrering med 10 mg/vecka till effekt eller biverkningar. Måldos oftast 25-75 mg. Antikolinerga biverkningar är vanliga.
  • Gabapentinoider:
    • T. Gabapentin (Neurontin®). Startdos 300 mg till natten, långsam upptitrering. Måldos 900-3600 mg/dygn fördelat på 3 doser.
    • K. Pregabalin (Lyrica®). Startdos 25-75 mg/dygn, upptitrering till 150-600 mg/dygn. Narkotikaklassat, beroenderisk.
  • SNRI (Serotonin-Noradrenalinåterupptagshämmare): K. Duloxetin (Cymbalta®). Startdos 30 mg x 1, måldos 60-120 mg x 1. Även effekt vid depression/ångest.
• Andra linjen:
  • Lokalbehandling med Lidokainplåster (Versatis®) vid perifer, lokaliserad neuropatisk smärta eller Kapsaicinplåster (Qutenza®, specialistbehandling).
  • Kombinationsbehandlingar.
  • Opioider kan ha viss effekt men är sällan förstahandsval.

Behandling vid Nociplastisk Smärta

• Icke-farmakologisk behandling är hörnstenen.
• Läkemedelsbehandling har begränsad effekt.
• Lågdos TCA (Amitriptylin) kan prövas, främst för att förbättra sömn och minska smärta.
• SNRI (Duloxetin) och gabapentinoider (Pregabalin) har viss evidens vid fibromyalgi.
• Opioider och NSAID saknar generellt effekt och bör undvikas.

Komplikationer

Av smärttillståndet:

• Nedsatt fysisk funktion, inaktivitet, muskelförsvagning.
• Psykisk ohälsa: Depression, ångest, posttraumatiskt stressyndrom (PTSD).
• Sömnstörningar och uttalad trötthet (fatigue).
• Kognitiv påverkan (minne, koncentration).
• Social isolering, relationsproblem.
• Förlust av arbete och försörjning.

Av behandlingen:

• NSAID: Gastrointestinala besvär (dyspepsi, ulcus, blödning), njurpåverkan, ökad kardiovaskulär risk.
• Opioider: Förstoppning, illamående, sedering, kognitiv påverkan, andningsdepression vid överdos. Långtidsrisker inkluderar beroendeutveckling, tolerans, opioid-inducerad hyperalgesi (OIH) och hypogonadism.
• TCA: Muntorrhet, sedering, yrsel, kardiella arytmier.
• Gabapentinoider: Yrsel, sedering, perifert ödem, beroenderisk (Pregabalin).

Uppföljning

Regelbunden och strukturerad uppföljning är avgörande.

• Utvärdera alltid effekt av insatt behandling (både farmakologisk och icke-farmakologisk) avseende smärtintensitet (NRS), funktion och livskvalitet.
• Sätt upp konkreta, realistiska och mätbara mål tillsammans med patienten (t.ex. “kunna gå en promenad på 20 minuter”, “kunna arbeta 50%”).
• Ompröva och avsluta behandlingar som saknar effekt eller ger oacceptabla biverkningar.
• Vid långvarig smärta bör uppföljning ske via en fast vårdkontakt, och rehabiliteringsplanen ska ses över regelbundet.

Minnesregler

För en strukturerad smärtanamnes kan minnesregeln SOCRATES (anpassad till svenska) användas:

• S – Site (Lokalisation): Var gör det ont? Strålar det ut?
• O – Onset (Debut): När började det? Plötsligt eller smygande?
• C – Character (Karaktär): Hur känns det? (molande, stickande, etc.)
• R – Radiation (Utstrålning): Strålar smärtan någonstans?
• A – Associations (Associerade symtom): Några andra symtom? (illamående, yrsel, feber)
• T – Time course (Tidsförlopp): Hur har smärtan förändrats över tid? Dygns-/lägesvariation?
• E – Exacerbating/Relieving factors (Förvärrande/Lindrande faktorer): Vad gör det värre/bättre?
• S – Severity (Intensitet): Hur ont gör det på en skala 0-10?

Sammanfattning

Smärta är en komplex och individuell upplevelse som kräver ett strukturerat och patientcentrerat omhändertagande. En noggrann smärtanalys för att identifiera den dominerande smärtmekanismen (nociceptiv, neuropatisk, nociplastisk) är fundamental för att kunna erbjuda en rationell och effektiv behandling. Vid akut smärta är målet att behandla den underliggande orsaken och ge adekvat smärtlindring. Vid långvarig smärta skiftar fokus mot funktion, livskvalitet och egenvårdsstrategier, där icke-farmakologiska metoder utgör grunden och farmaka är ett komplement. Ett multiprofessionellt teamarbete, i enlighet med nationella vårdprogram och lokala riktlinjer, är nyckeln till framgångsrik smärtrehabilitering.