Regional Anestesi – mykunskapsprov

Definitioner

Regional anestesi: Farmakologisk blockad av nervimpulser i ett specifikt område av kroppen, vilket leder till reversibel förlust av känsel (analgesi och/eller anestesi) och ibland motorik, med bibehållen vakenhet hos patienten.

Ytanestesi: Användning av lokalanestetika direkt på slemhinnor eller skadad hud för att uppnå ytlig anestesi. Absorptionen är beroende av lokalanestetikans koncentration, exponerad yta och duration.

Infiltrationsanestesi: Injicering av lokalanestetika direkt i vävnaden för att bedöva nervändar och små nerver i det omedelbara injektionsområdet. Detta är den vanligaste formen av lokalbedövning och används ofta för mindre ingrepp.

Epiduralanestesi (EDA): Injektion av lokalanestetika i epiduralrummet, det potentiella utrymmet mellan dura mater och ligamentum flavum. Detta leder till blockad av spinalnerver när de passerar genom rummet. EDA kan användas för kirurgi, förlossningsanalgesi och postoperativ smärtlindring.

Spinalanestesi: Injektion av lokalanestetika i subaraknoidalrummet (intratekalt), direkt in i cerebrospinalvätskan (CSF). Detta leder till snabb och intensiv blockad av spinalnerver. Används främst för kirurgi nedanför diafragman.

Övriga regionala blockader:

Perifera nervblockader: Injektion av lokalanestetika runt specifika nerver eller nervplexa (t.ex. plexus brachialis blockad, femoralisblockad, ischiadicusblockad) för att bedöva ett specifikt anatomiskt område.
Intravenös regional anestesi (IVRA)/Bier’s block: Intravenös injektion av lokalanestetika i en avblodad extremitet, vilket bedövar extremiteten temporärt.

Epidemiologi

Användningen av regional anestesi har ökat stadigt de senaste decennierna, drivet av förbättrade tekniker (t.ex. ultraljudsstyrning), säkrare läkemedel och en ökad förståelse för dess fördelar. I Sverige är spinal- och epiduralanestesi rutin vid många kirurgiska ingrepp och förlossningar. Perifera nervblockader används alltmer för ortopedisk kirurgi och vid multimodal smärtlindring.

Patofysiologi

Verkningsmekanismen för lokalanestetika bygger på att reversibelt blockera natriumkanaler i nervcellsmembran. Detta förhindrar inflödet av natriumjoner och därmed genereringen och fortledningen av aktionspotentialer. Följden blir en reversibel blockad av nervimpulser, vilket leder till förlust av känsel och motorik i det innerverade området. Små, omyeliniserade C-fibrer (smärta, temperatur) är mest känsliga för blockad, följt av A-delta fibrer (smärta, temperatur), A-beta fibrer (tryck, beröring) och sist de större, myeliniserade A-alfa fibrerna (motorik).

Riskfaktorer

Riskfaktorer för komplikationer vid regional anestesi varierar beroende på teknik men inkluderar generellt:

Patientrelaterade faktorer: Koagulationsrubbningar (medfödda eller iatrogena), hypovolemi, sepsis, allvarlig hjärtsjukdom, neurologiska sjukdomar, allergi mot lokalanestetika, svår obesitas, tidigare ryggradsoperationer.
Teknikrelaterade faktorer: Bristande erfarenhet hos utförande läkare, dålig anatomisk kännedom, otillräcklig övervakning.
Läkemedelsrelaterade faktorer: Felaktig dosering, snabb injektion, intravaskulär injektion.

Symtom och Kliniska Fynd

Symtomen på en framgångsrik blockad inkluderar känselbortfall och, beroende på blockadtyp och omfattning, även motorisk svaghet eller paralys i det berörda området.

Patognomiska symtom för specifika komplikationer:

Spinal/epidural hematom: Plötslig, svår ryggsmärta, motorisk eller sensorisk bortfall nedanför blockaden, sfinkterdysfunktion. Utvecklas ofta långsamt men kan vara katastrofalt.
Post-dural puncture headache (PDPH): Typiskt frontal eller occipital huvudvärk som förvärras i upprätt läge och förbättras i liggande. Associerad med illamående, nackstelhet, tinnitus och synstörningar.
Total spinalblockad (vid epidural- eller perifer blockad): Utbredd motorisk och sensorisk blockad, hypotension, bradykardi, apné, medvetslöshet. Kan uppstå vid oavsiktlig intratekal injektion av stor dos lokalanestetika avsedd för epiduralrummet eller en perifer nerv.
Local Anesthetic Systemic Toxicity (LAST): Se separat avsnitt nedan.

Undersökningar med Specificitet och Sensitivitet

Diagnostik vid regional anestesi är främst klinisk.

Känseltest (pin-prick, isbit): Hög sensitivitet för att bedöma sensorisk blockad.
Motorisk blockad (Bromage-skala för nedre extremiteterna): Används för att gradera motorisk blockad efter spinal- eller epiduralanestesi.
Ultraljud: Ökad specificitet och sensitivitet för att identifiera nervstrukturer och sprida lokalanestetika med precision vid perifera nervblockader, minskar risk för nervskada och intravaskulär injektion.
Nervstimulator: Används för att lokalisera nerver vid perifera nervblockader genom att framkalla en muskelsvar vid låga strömstyrkor. Hög specificitet för nervlokalisering.
MRT/CT: Vid misstanke om epiduralhematom eller abscess, för att bekräfta diagnos och bedöma omfattning.

Olika Sorter och Kategori

Axial blockad:

Spinalanestesi: Subaraknoidal. Snabb debut, pålitlig, tät blockad.
Epiduralanestesi: Epiduralrummet. Långsammare debut, kan kateterläggas för kontinuerlig infusion.

Perifer nervblockad:

Plexusblockader: T.ex. plexus brachialis (axillär, interskalen, supraklavikulär), plexus lumbalis.
Enskilda nervblockader: T.ex. femoralis, ischiadicus, tibialis, ulnaris, medianus, radialis, interkostal.
Intravenös regional anestesi (IVRA/Bier’s block): Extremitet avblodas, lokalanestetika injiceras intravenöst.

Ytanestesi:

Topikal applikation av lokalanestetika (t.ex. lidokainsalva, EMLA-kräm).

Infiltrationsanestesi:

Lokal injektion i vävnaden.

Skillnader i en Tabell

Tillstånd	Symtom	Specifika Fynd
Spinal-/Epiduralhematom	Plötslig, svår ryggsmärta, nytillkommen neurologisk bortfall (motorisk/sensorisk svaghet, paralys, sfinkterpåverkan)	Bilddiagnostik (MRT/CT) bekräftar hematom. Progression över tid.
Total Spinalblockad	Snabb, utbredd motorisk/sensorisk blockad, uttalad hypotension, bradykardi, apné, medvetslöshet	Bristande andning, avsaknad av reflexer, medvetslöshet. Efter oväntat stor dos (t.ex. epidural med intratekal spridning).
Local Anesthetic Systemic Toxicity (LAST)	CNS-symtom (metallsmak, periorala parestesier, tinnitus, kramper, medvetslöshet), kardiovaskulära symtom (hypotension, bradykardi, arytmier, asystoli)	Varierande intensitet, uppstår vid systemisk absorption av lokalanestetika. Diagnos baseras på klinik.
Nervskada (direkt/ischemisk)	Neurologiska bortfall (sensorisk/motorisk) som kvarstår efter att blockaden har lagt sig. Smärta, parestesier.	Sensorisk/motorisk deficit i specifikt dermatom/myotom. Utredning med EMG/ENeG. Kan vara övergående eller permanent.
Post-dural puncture headache (PDPH)	Ortostatisk huvudvärk, illamående, nackstelhet, syn-/hörselstörningar.	Förbättras i liggande, förvärras i upprätt läge. Debut inom 24-48 timmar efter duralpunktion.
Infektion (epiduralabscess/meningit)	Feber, ryggsmärta, fokal neurologi, sjukdomskänsla.	Förhöjda infektionsparametrar (CRP, LPK). MRT för abscess, likvoranalys för meningit. Långsammare debut.
Hypotension (vasovagal reaktion/sympatikolys)	Blodtrycksfall, bradykardi, yrsel, illamående.	Snabbt insättande efter blockad. Svarar på vätska och/eller vasopressorer. Normal neurologi.

Diagnosen regional anestesi bygger på en kombination av:

Anamnes och Indikation: Bedömning av patientens medicinska historia, kirurgiskt ingrepp och önskemål.
Klinisk Undersökning: Bedömning av patientens status, anatomiska förutsättningar.
Teknisk Utförande: Korrekt placering av nål/kateter, verifiering (t.ex. aspirering, testdos, ultraljudsbild).
Effektbedömning: Klinisk bedömning av blockadens omfattning och densitet (känsel- och motoriktest).

Doser

Allmänna principer:

Före all regional anestesi: Säkerställ intravenös infart, adekvat monitorering (EKG, blodtryck, SpO2).
Tillgång till återupplivningsutrustning och läkemedel (inklusive lipidemulsion vid LAST).
Steril teknik är avgörande.

Val av lokalanestetika: Baseras på önskad duration, motorisk blockad och patientens allmänna tillstånd.

Kortverkande: Lidokain (Xylocain®)
Medellång verkande: Mepivakain (Carbocain®)
Långverkande: Bupivakain (Marcain®), Ropivakain (Narop®)

Specifika tekniker och doseringsexempel (ungefärliga, följ lokala PM):

Ytanestesi:
- Lidokainsalva/gel (Xylocain® gel/salva 2-5%): Appliceras på slemhinnor eller skadad hud. Maxdos varierar, se FASS.
- EMLA-kräm (Lidokain 25 mg/g, Prilokain 25 mg/g): Appliceras på intakt hud under ocklusionsförband i minst 60 minuter. Max 10 g på 100 cm² yta hos vuxna.
Infiltrationsanestesi:
- Lidokain (Xylocain® 0,5-1%): 5-100 mg (0,5-10 ml av 1%). Maxdos 2-3 mg/kg, med adrenalin 7 mg/kg.
- Mepivakain (Carbocain® 0,5-1%): Maxdos 5 mg/kg, med adrenalin 7 mg/kg.
- Bupivakain (Marcain® 0,25-0,5%): Maxdos 2 mg/kg, med adrenalin 3 mg/kg.
- Adrenalinkombination förlänger effekten och minskar systemabsorption.
Spinalanestesi:
- Bupivakain tung (Marcain® Spinal Heavy 0,5%):
  - För kirurgi i nedre extremitet/perineum: 2-3 ml (10-15 mg)
  - För höft/buk: 3-4 ml (15-20 mg)
- Ropivakain (Narop® Spinous 0,75%): Mindre kardiell toxicitet.
- Lidokain (Xylocain® Spinal 5%): För kortare ingrepp. Används mindre idag p.g.a. risk för transient neurologisk symtom.
- Dos anpassas efter patientens längd, ålder, vikt och önskad segmental nivå.
- Tillsatser: Fentanyl (0,01-0,025 mg) eller morfin (0,1-0,2 mg) för förlängd analgesi.
Epiduralanestesi (EDA):
- Testdos: 3-5 ml Lidokain (Xylocain® 1-2%) med adrenalin (1:200 000). Positiv testdos (ökad puls/blodtryck vid iv injektion, eller vid spinal injektion utbredd snabb blockad) indikerar intravaskulär eller intratekal kateterplacering.
- Injektion: Fraktionerade doser om 5-10 ml. Total volym varierar stort.
  - Bupivakain (Marcain® 0,125-0,25%): Initialt 10-20 ml. Kontinuerlig infusion 5-15 ml/timme för analgesi.
  - Ropivakain (Narop® 0,1-0,2%): Initialt 10-20 ml. Kontinuerlig infusion 5-15 ml/timme.
- Tillsatser: Fentanyl (2-5 mikrog/ml) eller Sufentanil (0,5-1 mikrog/ml) för synergistisk smärtlindring.
- Dos anpassas efter önskad blockadnivå, patientens storlek och smärtnivå.
Perifera nervblockader:
- Bupivakain (Marcain® 0,25-0,5%): Volym 10-40 ml beroende på blockad och nervplexus. Maxdos som ovan.
- Ropivakain (Narop® 0,2-0,75%): Volym 10-40 ml. Maxdos som ovan.
- Ultraljudsstyrning rekommenderas starkt för ökad säkerhet och precision.

Komplikationer

Hypotension och Bradykardi: Vanligt vid spinal/epidural p.g.a. sympatikolys. Behandlas med vätska (kristalloider), efedrin/fenylefrin (vasopressorer) och atropin vid bradykardi.
Local Anesthetic Systemic Toxicity (LAST): Se separat avsnitt.
Neurologisk skada: Direkt nåltrauma, ischemisk skada (p.g.a. kärlkontraktion/emboli), hematom, infektion. Kan vara övergående eller permanent.
Post-dural puncture headache (PDPH): Behandlas konservativt (sängläge, vätska, koffein, analgetika). Vid svår, persisterande huvudvärk: Epidural blood patch (EBP) är gold standard.
Epiduralhematom/Abscess: Akut neurologisk försämring kräver omedelbar diagnostik (MRT) och neurokirurgisk dekompression.
Total Spinalblockad: Respiratorisk och cirkulatorisk kollaps. Kräver omedelbar intubation, ventilation och avancerad hjärt-lungräddning (HLR).
Urinretention: Vanligt efter spinal/epidural anestesi, speciellt med opiater. Kan kräva blåskateterisering.
Allergisk reaktion: Sällsynt, men kan vara allvarlig (anafylaxi). Behandlas enligt HLR-riktlinjer.

Local Anesthetic Toxicity (LAST)

LAST är en allvarlig, potentiellt livshotande komplikation som uppstår när lokalanestetika når toxiska nivåer i systemcirkulationen. Det kan ske vid oavsiktlig intravaskulär injektion, överdosering, eller snabb systemisk absorption från en blockadplats.

Patofysiologi: Lokalanestetika blockerar spänningsstyrda natriumkanaler inte bara i nervfibrer utan även i hjärtmuskelceller och CNS-neuroner. Vid toxiska nivåer leder detta till CNS-excitation följt av depression, och kardiell depression med arytmier. Bupivakain har högre kardiotoxicitet än lidokain och ropivakain.

Riskfaktorer: Hög dos/koncentration av lokalanestetika, snabb injektionshastighet, intravaskulär injektion, graviditet, leversjukdom, hjärtsjukdom, låg kroppsvikt, låg muskelmassa, acidos.

Symtom och Fynd:

CNS-symtom (debuterar oftast först):
- Prodromala symtom: Metallsmak, tinnitis, periorala parestesier, domning i tungan.
- Excitation: Rastlöshet, förvirring, muskelryckningar, kramper (generella tonisk-kloniska).
- Depression: Medvetslöshet, andningsdepression, apné.
Kardiovaskulära symtom (kan uppstå samtidigt eller som enda symtom, speciellt med bupivakain):
- Tidig: Hypertoni, takykardi (p.g.a. initial sympatikusstimulering).
- Sen: Hypotension, bradykardi, QRS-breddökning, ventrikulära arytmier (VT/VF), asystoli.

Diagnos: Klinisk diagnos baserad på symtom och tidssamband med lokalanestesi. Hög misstanke är avgörande.

Behandling av LAST (enligt svenska rekommendationer):

Steg 1: Omedelbara Åtgärder – ALARM!

Avbryt injektionen av lokalanestetika.
Ropa på hjälp! Larma anestesiteamet, intensivvården, och informera om misstänkt LAST.
Säkra luftväg: Syrgas 100%. Vid kramper/andningsdepression: Luftvägshantering, intubation, ventilation.
Krampkontroll: Midazolam (t.ex. 2-5 mg iv upprepat), Propofol (vid behov för intubation och djup sedering, var försiktig med hemodynamiska effekter).
Cirkulationsstöd:
- Vätska (kristalloider)
- Vasopressorer: Efedrin 5-10 mg iv, eller noradrenalin infusion.
- Behandla bradykardi: Atropin 0,5 mg iv.

Steg 2: Lipidemulsionsterapi (Intralipid®)

Indikation: Omedelbart vid tecken på LAST, särskilt vid kardiovaskulär påverkan eller svåra CNS-symtom (kramper, medvetslöshet).
Dosering (Intralipid® 20%):
1. Bolus: 1,5 ml/kg iv under 1 minut. (Ex: 70 kg patient = 105 ml).
2. Infusion: 0,25 ml/kg/min iv. (Ex: 70 kg patient = 17,5 ml/min).
3. Upprepad bolus: Vid kvarstående/förvärrade cirkulationssvikt, upprepa bolus 1-2 gånger.
4. Öka infusionshastighet: Om cirkulationsstatus försämras, öka infusion till 0,5 ml/kg/min.
5. Fortsätt infusion: Minst 10 minuter efter stabil cirkulation. Maximal rekommenderad dos är cirka 10 ml/kg under de första 30 minuterna.

Steg 3: Avancerad HLR

Vid hjärtstillestånd: Standard-HLR men med modifieringar:
- Längre HLR kan behövas.
- Undvik kalciumkanalblockerare, beta-blockerare, lokalanestetika (lidokain).
- Adrenalin: Lägre doser (10-100 mikrog) kan övervägas initialt, men följ sedan standardriktlinjer om ingen effekt.
- Överväg ECMO (ExtraCorporeal Membrane Oxygenation) tidigt vid refraktärt hjärtstillestånd.

Uppföljning

Omedelbar postoperativ period: Noggrann övervakning av vitalparametrar, neurologisk status, smärtnivå, urinproduktion.
Vid komplikationer: Långvarig uppföljning hos neurolog vid bestående nervskada. Psykologiskt stöd vid allvarliga komplikationer.
Kvalitetsregister: Dokumentation i nationella register (t.ex. Svenska Anestesi- och Intensivvårdsregistret – SAR) för kvalitetskontroll och förbättringsarbete.

Minnesregler

“LAST – Lipid First!” Tänk alltid lipidemulsion vid misstänkt LAST, särskilt vid kardiell påverkan.
“Smallest effective dose.” Använd alltid lägsta effektiva dos av lokalanestetika.
“Aspirate, Aspirate, Aspirate.” Aspirera alltid före injektion av lokalanestetika för att undvika intravaskulär injektion.
“Testdose safety.” Använd testdos, speciellt vid epiduralblockader.
“Time is tissue.” Vid epiduralhematom eller total spinalblockad är snabbt agerande avgörande för att förhindra permanent skada.

Sammanfattning

Regional anestesi är en säker och effektiv metod för smärtlindring och anestesi, med fördelar som minskade postoperativa illamående och kräkningar, snabbare återhämtning och potentiellt bättre smärtkontroll. Kunskap om dess indikationer, tekniker, farmakologi och hantering av komplikationer, särskilt LAST, är avgörande för alla läkare som arbetar inom anestesi och perioperativ medicin. Ultraljudsstyrning har revolutionerat fältet genom att öka precision och säkerhet för perifera nervblockader. Ständig uppdatering av kunskap och följsamhet till lokala och nationella riktlinjer är nyckeln till optimal patientvård.