Överkänslighet och allergi

Översikt

Överkänslighet är ett paraplybegrepp för kliniskt onormala reaktioner mot ett exogent ämne i en dos som normalt tolereras av friska individer. Allergi är en specifik undergrupp av överkänslighet där reaktionen är immunologiskt medierad. De vanligaste allergiska sjukdomarna är allergisk rinokonjunktivit, astma, födoämnesallergi, läkemedelsallergi, eksem och urtikaria. Anafylaxi är den mest akuta och livshotande manifestationen. Korrekt diagnostik och handläggning är essentiellt för att minska morbiditet och mortalitet.

Definitioner

Överkänslighet: Ett samlingsnamn för objektivt reproducerbara symtom som orsakas av exponering för ett definierat stimulus (t.ex. födoämne, läkemedel) i en dos som tolereras av normala individer.
Allergi: En överkänslighetsreaktion som initieras av immunologiska mekanismer. Kan vara antikropps- eller cellmedierad.
- IgE-medierad allergi: Den klassiska, “äkta” allergin, som involverar allergenspecifika IgE-antikroppar. Hit hör de flesta reaktioner mot pollen, pälsdjur och födoämnen, samt anafylaxi.
- Icke IgE-medierad allergi: Immunologiska reaktioner som medieras av andra komponenter, t.ex. T-celler (typ IV-reaktion). Exempel är allergiskt kontakteksem.
Icke-allergisk överkänslighet: Reaktioner där ingen immunologisk mekanism kan påvisas. Exempel är laktosintolerans (enzymbrist) eller ospecifika reaktioner på dofter.
Atopi: En ärftlig benägenhet att producera IgE-antikroppar mot vanliga proteiner i vår miljö. Stark riskfaktor för att utveckla allergisk rinit, astma och eksem.

Epidemiologi

Allergiska sjukdomar är en av våra stora folksjukdomar.

Cirka 30-40% av den svenska befolkningen uppger någon form av överkänslighet eller allergi.
Allergisk rinit (pollen- och pälsdjursallergi) har en prevalens på cirka 30%.
Astma har en prevalens på cirka 10%, varav en stor andel har en allergisk komponent.
Födoämnesallergi drabbar cirka 5-8% av barn och 3-4% av vuxna.
Prevalensen för de flesta allergiska sjukdomar har ökat stadigt under de senaste decennierna, men kan nu ha planat ut för vissa tillstånd.

Patofysiologi

Den mest vedertagna klassifikationen är Gell och Coombs, som delar in överkänslighetsreaktioner i fyra huvudtyper.

Typ I (Omedelbar/Anafylaktisk/IgE-medierad):
- Mekanism: Vid första exponering (sensibilisering) bildar B-lymfocyter allergenspecifikt IgE, som binder till ytan på mastceller och basofiler. Vid re-exponering binder allergenet till dessa IgE-antikroppar, vilket leder till en omedelbar degranulering och frisättning av mediatorer som histamin, leukotriener och prostaglandiner.
- Tidsförlopp: Sekunder till minuter.
- Kliniska exempel: Anafylaxi, allergisk rinit/astma, urtikaria, födoämnesallergi.
Typ II (Cytotoxisk):
- Mekanism: IgG- eller IgM-antikroppar riktas mot antigen på cellytor. Detta aktiverar komplementsystemet eller fagocytos, vilket leder till cellys.
- Tidsförlopp: Minuter till timmar.
- Kliniska exempel: Autoimmun hemolytisk anemi, Goodpastures syndrom, transfusionsreaktioner.
Typ III (Immunkomplex):
- Mekanism: Lösliga antigen-antikroppskomplex (oftast IgG) deponeras i vävnader (t.ex. kärlväggar, glomeruli). Detta leder till komplementaktivering och en inflammatorisk reaktion.
- Tidsförlopp: Timmar till dagar.
- Kliniska exempel: Farmers lung (allergisk alveolit), serumsjuka, SLE.
Typ IV (Fördröjd/Cellmedierad):
- Mekanism: Medieras av T-lymfocyter (Th1-celler). Vid re-exponering aktiveras minnes-T-celler som rekryterar och aktiverar makrofager och andra inflammatoriska celler. Ingen antikroppsmediering.
- Tidsförlopp: 24-72 timmar.
- Kliniska exempel: Allergiskt kontakteksem (nickel, latex), tuberkulinreaktion (PPD), transplantatavstötning.

Riskfaktorer

Ärftlighet (Atopi): Den starkaste riskfaktorn. Om en förälder har atopi är risken för barnet ca 30-40%, om båda har det är risken >60%.
Miljöfaktorer (Hygienhypotesen): Minskad exponering för mikroorganismer under tidig barndom kan leda till en Th2-dominant immunrespons, vilket gynnar allergiutveckling.
Exponering för allergener: Hög exponering för t.ex. kvalster eller pälsdjur tidigt i livet kan öka risken för sensibilisering hos predisponerade individer.
Luftföroreningar och tobaksrök: Kan fungera som adjuvans och öka inflammation i luftvägarna.

Symtom och Kliniska Fynd

Symtomen beror på vilket organsystem som drabbas.

Rinokonjunktivit: Nästäppa, rinnsnuva (vattnig), nysningar, näs- och ögonklåda, röda och rinnande ögon.
Astma: Hosta (särskilt nattetid), andnöd, pipande/väsande andning (ronki), tryck över bröstet.
Urtikaria/Angioödem:
- Urtikaria: Kliande, upphöjda, blekröda kvaddlar (nässelutslag) som är flyktiga (varje enskild lesion består <24h).
- Angioödem: Djupare, osymmetrisk svullnad i dermis/subcutis, ofta i ansikte, läppar, tunga, extremiteter. Sällan kliande, mer spännande eller smärtsam.
Födoämnesallergi: Kan ge allt från oralt allergisyndrom (klåda i mun och svalg) till GI-symtom (illamående, kräkningar, buksmärta, diarré), urtikaria, och anafylaxi.
Kontakteksem (Typ IV): Välavgränsat, kliande, rodnat, vesikulöst eksem på exponerad hudyta (t.ex. under nickelknapp).
Anafylaxi: En akut, svår, snabbt insättande systemisk överkänslighetsreaktion från flera organsystem som är potentiellt livshotande. Kräver omedelbart handläggande. Inkluderar ofta en kombination av hud/slemhinnesymtom, luftvägspåverkan (obstruktivitet, svullnad) och/eller cirkulationspåverkan (hypotoni, takykardi, chock).

Patognomoniska Symtom

Sann sant patognomoniska symtom är sällsynta. Det är snarare kombinationen av symtom och det snabba tidsförloppet efter exponering som är diagnostiskt.

För typ I-allergi: Akut debut av symtom från minst två organsystem (t.ex. urtikaria + bronkobstruktion) inom minuter till ett par timmar efter exponering för ett misstänkt allergen är starkt suggestivt för anafylaxi.

Undersökningar

Anamnesen är det absolut viktigaste verktyget. Undersökningar bekräftar misstanken.

Undersökning	Princip	Sensitivitet	Specificitet	Kommentar
Pricktest (SPT)	Allergenextrakt appliceras på huden som punkteras. En kvaddel >3 mm efter 15 min är positivt.	Hög (>90% för inhalationsallergen)	Måttlig-Hög (70-90%)	Snabbt, billigt. Mäter lokal mastcellsreaktion. Ska tolkas i klinisk kontext. Antihistaminer måste sättas ut.
Specifikt IgE (s-IgE)	Blodprov som mäter cirkulerande IgE-antikroppar mot specifika allergen.	Hög (>90%)	Måttlig-Hög (70-90%)	Påverkas ej av läkemedel. Kvantitativt svar (kU/L). Högre värde korrelerar med ökad sannolikhet för klinisk allergi.
Komponentdiagnostik	Mäter s-IgE mot specifika molekyler i en allergenkälla.	Hög	Hög	Används för att skilja äkta allergi från korsreaktioner och bedöma risk för svåra reaktioner (t.ex. Ara h 2 för jordnöt).
Epikutantest (Patch test)	Allergen appliceras på ryggen under ocklusion i 48h. Avläsning efter 48h och 72-96h.	Måttlig	Hög	“Gold standard” för att diagnosticera allergiskt kontakteksem (Typ IV).
Provokationstest	Kontrollerad exponering för misstänkt allergen (oral, nasal, bronkiell).	N/A	Gold Standard	Resurskrävande och medför risk för reaktion. Används när anamnes och tester är oklara. Ska utföras på specialistklinik.
Tryptas (i serum)	Mäts akut under/efter en misstänkt anafylaxi och i lugnt skede.	Låg-Måttlig	Hög	Förhöjt tryptas (>11.4 µg/L och >1.2 x patientens basala värde) bekräftar mastcellsaktivering, typiskt för anafylaxi.

Olika Sorter och Kategorier

Se patofysiologi (Gell & Coombs). Kliniskt delas allergier ofta in efter utlösande faktor (pollen, pälsdjur, födoämnen, läkemedel, insektsstick) eller drabbat organsystem (rinit, astma, dermatit).

DDx och Skillnaden i en Tabell

Differentialdiagnoser vid akuta reaktioner (anafylaxi-liknande bild).

Tillstånd	Mekanism	Debut	Hud/Slemhinna	Luftvägar	Cirkulation	Tryptas	Behandling
Anafylaxi (IgE)	Mastcellsdegranulering (IgE-medierad)	Snabb (min)	Urtikaria, angioödem, klåda	Bronkospasm, larynxödem	Hypotoni, takykardi	Ofta förhöjt	Adrenalin (i.m.)
Icke-allergisk anafylaxi	Direkt mastcellsdegranulering (opioder, NSAID)	Snabb (min)	Som vid anafylaxi	Som vid anafylaxi	Som vid anafylaxi	Ofta förhöjt	Adrenalin (i.m.)
Scombroidos (histaminförg.)	Intag av histamin i dåligt förvarad fisk	Snabb (min)	Flush, urtikaria, huvudvärk	Kan ge bronkospasm	Hypotoni kan förekomma	Normalt	Antihistamin
Vasovagal reaktion	Överaktivering av n. vagus	Ofta vid smärta/rädsla	Blek, kallsvettig hud (ej urtikaria)	Normala	Bradykardi, hypotoni	Normalt	Lägesändring, atropin
Hereditärt Angioödem (HAE)	C1-inhibitorbrist -> Bradykinin	Långsammare (timmar)	Endast angioödem (ej urtikaria)	Larynxödem	Normal	Normalt	C1-inhibitorkoncentrat, Icatibant. Svarar ej på adrenalin/steroider.
Karcinoidsyndrom	Tumör som frisätter vasoaktiva substanser	Episodisk	Flush (ofta torr)	Kan ge bronkospasm	Diarré, takykardi	Normalt (mäts i urin)	Somatostatinanaloger
Panikattack	Psykogen	Situationell	Varierande, ofta flush	Hyperventilation, globus	Takykardi, palpitationer	Normalt	Lugnande, bensodiazepin
Mastocytos	Onormal ansamling av mastceller	Trigger-beroende	Urticaria pigmentosa, flush	Som vid anafylaxi	Som vid anafylaxi	Kroniskt förhöjt	Adrenalin vid anfall, H1/H2-blockad

Diagnos

Diagnosen ställs genom en sammanvägning av:

Typisk anamnes: Tydligt samband mellan exponering och symtom.
Kliniska fynd: Objektiva tecken vid undersökning.
Bekräftande tester: Positivt s-IgE eller pricktest som överensstämmer med kliniken.
I oklara fall: Provokationstest.

Viktigt: Enbart ett positivt test (sensibilisering) utan kliniska symtom innebär inte en allergi.

Behandling

Enligt svenska riktlinjer (Läkemedelsverket, Socialstyrelsen, SFFA).

Stegvis Behandling (Allmän princip)

Eliminering/Undvikande: Sanering av allergen där det är möjligt (t.ex. födoämnen).
Symtomatisk läkemedelsbehandling:
- Antihistaminer (H1-blockerare): Förstahandsval vid rinit, konjunktivit och urtikaria.
- Lokala steroider: Nasala steroider är grunden vid allergisk rinit. Inhalationssteroider (ICS) vid allergisk astma.
- Leukotrienantagonister (LTRA): Tilläggsbehandling vid rinit och astma.
Allergenspecifik Immunterapi (AIT): Den enda botande behandlingen. Aktuellt vid svår allergi mot pollen, pälsdjur, kvalster och insektsgift där symtomatisk behandling är otillräcklig.

Behandling av Anafylaxi (Akut)

Ska följa ABCDE-principen, men adrenalin ska ges omedelbart vid misstanke.

Steg 1: Adrenalin intramuskulärt (i.m.) i lårets anterolaterala del.
- Vuxna och barn >25 kg: 0.3 - 0.5 mg (0.3 – 0.5 ml av 1 mg/ml lösning). Autoinjektor (Epipen/Jext) ger 300 µg. För vuxna >60 kg kan Emerade 500 µg övervägas.
- Barn <25 kg (ca 6 år): 0.15 mg (0.15 ml av 1 mg/ml lösning). Autoinjektor (Epipen Jr/Jext) ger 150 µg.
- Dosen kan upprepas var 5-10:e minut vid otillräcklig effekt.
Steg 2: Positionering och Larm
- Larma 112.
- Säkerställ fri luftväg.
- Patienten ska ligga ner med höjda ben för att motverka hypotoni. Vid andningssvårigheter, halvsittande ställning.
Steg 3: Syre och Vätska
- Ge syrgas på hög flöde (10−15 L/min) via mask.
- Sätt grov intravenös infart (helst 2 st) och ge snabb infusion av kristalloid (t.ex. Ringer-Acetat), 20 ml/kg till barn, 1000 ml till vuxen initialt.
Steg 4: Adjuvant behandling (efter adrenalin)
- Bronkdilaterare: Inhalation av salbutamol (5-10 mg via nebulisator) vid bronkobstruktion.
- Antihistamin: T.ex. desloratadin 10 mg p.o. eller klemastin (Tavegyl) 2 mg (2 ml) långsamt i.v.
- Kortikosteroider: T.ex. betametason (Betapred) 0.5 mg, 8-10 tabletter p.o. eller hydrokortison (Solu-Cortef) 200 mg i.v. Minskar risken för bifasisk reaktion (senreaktion).

Läkemedel vid Lindrigare Allergi (Exempel på dosering)

Antihistaminer (p.o.):
- Desloratadin: 5 mg 1 x 1.
- Cetirizin: 10 mg 1 x 1.
Nasala steroider:
- Mometasonfuroat (Nasonex): 2 sprayningar i varje näsborre 1 x 1.
- Flutikasonpropionat (Flonase): 2 sprayningar i varje näsborre 1 x 1.
Leukotrienantagonister:
- Montelukast: 10 mg 1 x 1 till natten.

Komplikationer

Anafylaktisk chock med risk för dödlig utgång.
Försämrad livskvalitet: Sömnstörning, trötthet, nedsatt kognitiv funktion och skol/arbetsprestation.
Utveckling av astma: Obehandlad allergisk rinit är en riskfaktor för att utveckla astma.
Atopiskt eksem: Risk för sekundära hudinfektioner.

Uppföljning

Efter anafylaxi: Patienten ska observeras på sjukhus i minst 4-12 timmar (ibland 24h) på grund av risken för bifasisk reaktion. Alla patienter ska remitteras till allergolog för utredning, få recept på adrenalinpenna (2 st) och noggrann instruktion om hur och när den ska användas, samt en skriftlig handlingsplan.
Kronisk allergi: Regelbunden uppföljning för att utvärdera behandlingseffekt, följsamhet och justera medicinering enligt behandlingsstegen. Överväg AIT vid otillräcklig kontroll.

Minnesregler

Anafylaxi – ge ADRENALIN först och snabbt. Tveka inte.
Hypersensitivitetstyper (Gell & Coombs):ACID
- Allergic/Anaphylactic (Typ I)
- Cytotoxic (Typ II)
- Immune Complex (Typ III)
- Delayed (Typ IV)
Urtikaria vs. Angioödem: Urtikaria är ytligt och kliar. Angioödem är djupt och spänner/smärtar. Hereditärt angioödem ger inte urtikaria och svarar inte på adrenalin.

Sammanfattning

Allergi är en immunologiskt medierad överkänslighet, oftast via IgE-mekanismer (Typ I). Det är en folksjukdom med ett brett spektrum av manifestationer, från lindrig rinit till livshotande anafylaxi. Hörnstenarna i handläggningen är en noggrann anamnes, korrekt användning av diagnostiska tester som pricktest och s-IgE, samt en stegvis behandling. Vid misstänkt anafylaxi är omedelbar administration av intramuskulärt adrenalin livräddande. Långsiktig behandling syftar till allergeneliminering, symtomkontroll med farmaka och i utvalda fall, kurativ behandling med allergenspecifik immunterapi.