Humant immunbristvirus (HIV)

Översikt

Humant immunbristvirus (HIV) är ett retrovirus som gradvis bryter ner kroppens immunförsvar. Utan behandling leder detta till det som kallas förvärvat immunbristsyndrom (AIDS), vilket kännetecknas av svåra infektioner och vissa cancerformer. Tack vare dagens effektiva antiretrovirala läkemedel (ART) har HIV förändrats från en dödlig sjukdom till ett kontrollerbart, kroniskt tillstånd med god prognos, förutsatt att diagnosen ställs tidigt och behandlingen följs.

Definitioner

HIV (Humant Immunbristvirus): Ett virus som främst attackerar CD4+-T-lymfocyter, makrofager och dendritiska celler, vilket leder till att immunförsvaret försvagas. Det finns två huvudtyper, HIV-1 (globalt vanligast och mer aggressiv) och HIV-2 (främst i Västafrika, oftast med ett mildare förlopp).
AIDS (Acquired Immunodeficiency Syndrome): Det sena stadiet av HIV-infektion. Diagnosen ställs när en HIV-positiv person utvecklar specifika AIDS-definierande sjukdomar (som opportunistiska infektioner eller vissa cancerformer) eller har ett CD4+-cellsantal under 200 celler/µL.

Epidemiologi

Globalt är HIV en pandemi. I Sverige är antalet nya HIV-diagnoser stabilt och relativt lågt. De vanligaste smittvägarna i Sverige är via sex, särskilt sex mellan män (MSM) och heterosexuell kontakt. Även om smitta via injektionsmissbruk förekommer är det mindre vanligt i Sverige. Majoriteten av de som diagnostiseras i Sverige har smittats utomlands. En utmaning är att många lever med odiagnostiserad HIV, vilket kan leda till sen diagnos och allvarligare sjukdomsförlopp.

Patofysiologi

HIV är ett retrovirus som fäster sig vid specifika receptorer på immunceller, främst CD4+-T-lymfocyter. Viruset injicerar sitt genetiska material, som sedan omvandlas till DNA och integreras i värdcellens eget DNA. Värdcellen börjar då producera nya viruspartiklar. Genom att attackera och förstöra CD4+-T-lymfocyter bryter HIV successivt ner immunförsvaret, vilket gör kroppen mer mottaglig för infektioner och cancer. Den kroniska infektionen leder också till inflammation, vilket kan bidra till andra komplikationer som hjärt-kärlsjukdomar.

Riskfaktorer

Oskyddat sex: Särskilt analsex, men även vaginalsex. Risken ökar om man har andra sexuellt överförbara infektioner.
Delning av injektionsverktyg: Vid intravenöst missbruk.
Blodtransfusioner och organtransplantationer: Idag mycket sällsynt i länder med säkra screeningrutiner.
Mor-barn-överföring: Under graviditet, förlossning eller amning. Kan i princip helt förhindras med korrekt behandling av modern.
Yrkesexponering: Till exempel stickskador i sjukvården.

Pre-Exponeringsprofylax (PrEP): En förebyggande medicinering som kan erbjudas till personer med kraftigt ökad risk för HIV-infektion, särskilt inom MSM-gruppen, baserat på vissa kriterier som sexuella beteenden eller tidigare STI.

Symtom och Kliniska Fynd

HIV-infektionen utvecklas i flera stadier:

Akut HIV-infektion (Primärinfektion/Serokonversionssjuka): Uppträder 2-4 veckor efter smittan hos många. Symtomen är ofta ospecifika och influensaliknande: feber, halsont, svullna lymfkörtlar, utslag, muskel- och ledvärk, huvudvärk. Inga enskilda symtom är unika för akut HIV, men kombinationen, särskilt efter en känd exponering, bör väcka misstanke.
Kronisk asymtomatisk HIV-infektion (Klinisk latens): Detta stadium kan vara i många år utan behandling. Viruset fortsätter att replikera, men patienten har få eller inga symtom, ibland med kvarstående svullna lymfkörtlar.
Symtomatisk HIV-infektion (Pre-AIDS): Immunförsvaret försvagas ytterligare, och mer ospecifika symtom kan uppträda: oförklarlig viktnedgång, återkommande feber, långvarig diarré, trötthet, muntorsk (oral candidiasis), oral hairy leukoplaki (vit, icke-skrapbar beläggning på tungan) och bältros. Oral hairy leukoplaki är nästan unikt för HIV.
AIDS (Acquired Immunodeficiency Syndrome): Det sista stadiet med allvarlig immunsuppression. Här uppkommer AIDS-definierande tillstånd som:
- Opportunistiska infektioner: Till exempel lunginflammation orsakad av Pneumocystis jirovecii (PCP), hjärninflammation orsakad av Toxoplasma, kryptokockmeningit, eller spridd tuberkulos.
- Maligniteter: Exempelvis Kaposis sarkom (hud- och slemhinneförändringar), non-Hodgkin-lymfom.
- Övrigt: HIV-relaterad demens (HIV-encefalopati) eller kraftig viktnedgång.

Undersökningar med Specificitet och Sensitivitet

Diagnos av HIV ställs med blodprover.

HIV-Ak/Ag kombotest (fjärde generationens test): Standardtest som letar efter både HIV-antikroppar och ett virusprotein (p24-antigen).
- Testet är mycket känsligt och specifikt.
- P24-antigen kan upptäckas cirka 1-2 veckor efter smitta, medan antikroppar syns inom 3-8 veckor. Ett negativt svar är säkert efter 6 veckor efter exponering.
- Sällsynt med falskt positiva eller negativa svar.
Konfirmationstest: Ett positivt kombotest måste alltid bekräftas med ett annat test, till exempel ett immunoassay som påvisar specifika HIV-proteiner eller ett PCR-test för HIV RNA som mäter virusmängden.
- HIV RNA PCR är det känsligaste testet för att upptäcka tidig infektion (redan inom 1-2 veckor) och används också för att följa behandlingseffekten.
- CD4+-cellsräkning: Används inte för att diagnostisera HIV, men är avgörande för att bedöma hur immunförsvaret mår och för att besluta om förebyggande behandling mot opportunistiska infektioner.
Snabbsvarstester: Ger svar på cirka 20 minuter. Ett positivt snabbsvarstest måste alltid bekräftas med ett laboratorietest.

Övriga tester vid diagnos och uppföljning: Blodvärden, lever- och njurfunktion, blodsocker, blodfetter, serologi för hepatiter och andra infektioner som syfilis, och eventuellt resistensbestämning för att välja rätt medicin.

Olika sorter och kategorier

HIV-1: Den dominerande typen globalt, med snabbare progression till AIDS.
HIV-2: Främst i Västafrika, med ett generellt mildare och långsammare sjukdomsförlopp.
Kliniska stadier (WHO-klassifikation): För att bedöma sjukdomsförloppet används en standardiserad klassifikation från Stadium 1 (asymtomatisk) till Stadium 4 (AIDS-definierande tillstånd).

Differentialdiagnoser (DDx)

Symtomen vid HIV kan vara svårtolkade och likna andra sjukdomar, särskilt i den akuta fasen.

Symtom/Tillstånd	HIV-infektion	Differentialdiagnos(er)	Skiljepunkter/Anmärkningar
Akut fas
Influensaliknande sjukdom	Akut HIV (serokonversion)	Mononukleos (EBV), Influensa, CMV-infektion, Toxoplasmos	HIV ger ofta mer generaliserade lymfkörtelsvullnader och hudutslag är vanligare än vid influensa. Specifika tester krävs.
Faryngit	Akut HIV	Streptokocker, andra virusinfektioner	Sår i munnen eller på könsorganen kan förekomma vid akut HIV.
Makulopapulöst utslag	Akut HIV	Sekundär syfilis, Läkemedelsutslag, Rubella, Morbilli	Ofta inte kliande vid akut HIV. Syfilis ger ofta utslag även i handflator och på fotsulor.
Kronisk fas
Generaliserad lymfadenopati	PGL (Persistent Generalized Lymphadenopathy)	Lymfom, Tuberkulos, Sarkoidos	Långvarig (>3 månader) och kvarstår vid PGL.
Oral candidiasis	Immunsuppression	Diabetes, Kortisoninhalationer, Protesrelaterad stomatit	Uppkomst hos tidigare frisk, ung person bör väcka misstanke om immunbrist.
Viktnedgång, feber, trötthet	Progressiv HIV	Malignitet (lymfom, TB), Tyreoideasjukdom, Depression	Behöver utredas för att utesluta opportunistiska infektioner och cancer.
Oral hairy leukoplaki	HIV-associerad	Svampinfektion (candidiasis), Frictional keratosis	Vit, ej skrapbar beläggning på tungans sidor. Nästan unik för HIV.
Bältros (Herpes zoster)	Recidiverande/ung ålder	Ålder, annan immunsuppression	Förekomst hos yngre kan tyda på underliggande immunbrist.
AIDS-definierande tillstånd
Pneumocystis jirovecii-pneumoni (PCP)	AIDS (CD4<200)	Bakteriell pneumoni, Tuberkulos	Diffusa infiltrat på lungröntgen, ofta syrebrist. Diagnostiseras med PCR från luftvägssekret.
Toxoplasma-encefalit	AIDS (CD4<100)	CNS-lymfom, Kryptokockmeningit, PML	Fokala neurologiska symtom, kramper. Förändringar på MR/CT hjärna.
Kaposis sarkom	AIDS	Bacillär angiomatos, Angiom	Röd-blåvioletta fläckar eller knutor i hud/slemhinnor. Bekräftas med biopsi.

Diagnos

Diagnosen HIV ställs genom att påvisa HIV-antikroppar och/eller p24-antigen i blodet. Ett positivt screeningtest ska alltid bekräftas med ett annat test.

Diagnostiska steg:

Initialt test: HIV-Ak/Ag kombotest. Vid negativt test och låg misstanke utesluts HIV om det gått mer än 6 veckor sedan exponering. Vid hög misstanke upprepas testet och eventuellt görs ett HIV RNA PCR-test.
Konfirmerande test: Ett positivt kombotest bekräftas med till exempel Western blot eller PCR.
Typspecifikt test: Fastställs om det rör sig om HIV-1 eller HIV-2.

Viktigt vid diagnos:

Informationsplikt: Enligt svensk smittskyddslag är HIV en anmälningspliktig sjukdom. Läkaren måste informera patienten om diagnosen, sjukdomen och förhållningsregler för att undvika smittspridning. När patienten är välbehandlad med omätbar virusmängd är smittsamheten obefintlig (“U=U”).
Smittspårning: Läkaren är skyldig att spåra och informera eventuella smittade kontakter.

Behandling

Behandling av HIV sker med antiretroviral terapi (ART) och är livslång. Målet är att få virusmängden till omätbara nivåer, återställa immunförsvaret, förebygga komplikationer, förbättra livskvalitet och förhindra smittspridning.

Allmänna principer för ART:

Kombinationsterapi: Alltid minst två, oftast tre, läkemedel från olika klasser för att undvika resistens.
Tidig start: Behandling rekommenderas så tidigt som möjligt efter diagnos.
Adherens: Noggrann följsamhet till behandlingen är avgörande.

Läkemedelsklasser och exempel på ämnen (enligt svenska riktlinjer):

Nukleosid/Nukleotid Omvänt Transkriptashämmare (NRTI/NtRTI): Blockerar virusets omvända transkriptas. Exempel: Lamivudin (3TC), Tenofovir disoproxilfumarat (TDF), Tenofovir alafenamid (TAF), Emtricitabin (FTC), Abacavir (ABC – kräver HLA-B*5701-test).
Icke-Nukleosid Omvänt Transkriptashämmare (NNRTI): Binder direkt till omvänt transkriptas. Exempel: Efavirenz (EFV), Rilpivirin (RPV), Doravirin (DOR).
Integrashämmare (INSTI): Blockerar integras, vilket förhindrar att virus-DNA integreras. Ofta förstahandsval. Exempel: Dolutegravir (DTG), Raltegravir (RAL), Bictegravir (BIC).
Proteashämmare (PI): Blockerar proteas, nödvändigt för nya viruspartiklar. Ofta boostade med Ritonavir eller Kobicistat. Exempel: Darunavir (DRV), Atazanavir (ATV).
CCR5-receptorantagonister: Blockerar virusets inträde i cellen. Exempel: Maraviroc (MVC).

Vanliga startregimer i Sverige: Ofta INSTI-baserade regimer, som Dolutegravir i kombination med Tenofovir/Emtricitabin, eller singeltablettregimer som Bictegravir/TAF/FTC. Exakta doseringar finns i FASS och specialistriktlinjer. De flesta regimer tas en gång dagligen.

Post-Expositionsprofylax (PEP): Akut antiviral behandling efter en potentiell HIV-exponering (t.ex. stickskada). Ska påbörjas snarast (helst inom 2 timmar, senast inom 72 timmar) och pågår i 28 dagar.

Komplikationer

Även med effektiv ART kan komplikationer uppstå, särskilt vid sen diagnos eller bristande följsamhet:

Opportunistiska infektioner: Som PCP, Toxoplasma-encefalit, CMV-retinit.
Maligniteter: Kaposis sarkom, vissa lymfom.
Kardiovaskulär sjukdom: Ökad risk för hjärt-kärlsjukdom, delvis på grund av kronisk inflammation.
Njursjukdom: Ökad risk för kronisk njursjukdom.
Skelettsjukdom: Minskad bentäthet (osteoporos).
Neurokognitiv dysfunktion (HAND): Kognitiva och motoriska problem.
Leversjukdom: Särskilt vid samtidig hepatit B eller C.
Metabola komplikationer: Insulinresistens, diabetes, lipodystrofi.

Uppföljning

Regelbunden och livslång uppföljning är avgörande. Syftet är att övervaka behandlingseffekt, hantera biverkningar, förebygga komplikationer och ge stöd.

Viktiga parametrar vid uppföljning:

CD4+-cellsantal: För att bedöma immunstatus.
HIV-RNA (viral load): För att bekräfta att viruset är undertryckt.
Blodstatus, njur- och leverfunktion, lipidstatus, glukos: För att övervaka kroppens funktioner och upptäcka biverkningar.
Biverkningsprofil: Systematisk genomgång av eventuella biverkningar.
Psykosociala aspekter: Bedömning av mental hälsa och behov av stöd.
STI-screening: Regelbunden screening för andra sexuellt överförbara infektioner.
Vaccinationer: Uppdatering av relevanta vaccinationer.
Benmineraldensitet (BMD): Vid riskfaktorer.

Minnesregler

U=U (Undetectable = Untransmittable): Omätbar virusmängd = icke smittsam. Viktigt budskap för att minska stigma.
PEP = Post-ExpositionsProfylax: Akut behandling efter exponering, påbörjas snarast.
PrEP = Pre-ExpositionsProfylax: Förebyggande behandling för högriskindivider.
CD4-celler: Speglar immunstatus.
HIV-RNA (viral load): Visar virusnivån och behandlingseffekten.
Livslång behandling: ART botar inte, men kontrollerar infektionen.
Stigma: Viktigt att arbeta aktivt mot fördomar och stigma kring HIV.

Sammanfattning

HIV-infektion, orsakad av humant immunbristvirus, är en kronisk sjukdom som utan behandling leder till AIDS och svår immunsuppression. Med dagens avancerade antiretrovirala terapi (ART) kan dock de flesta patienter leva ett normalt och symptomfritt liv med en omätbar virusmängd, vilket innebär att de inte kan smitta andra sexuellt. Diagnosen ställs med blodprover, och uppföljningen är livslång för att övervaka behandling, hantera biverkningar och förebygga komplikationer. En central del av vården är att säkerställa att patienten följer sin behandling och att ge psykosocialt stöd. Tidig diagnos och snabb behandlingsstart är avgörande för patientens prognos och för att begränsa smittspridningen.