Generell anestesi (narkos)

Generell anestesi, vanligen kallad narkos, är ett reversibelt, farmakologiskt inducerat tillstånd av medvetslöshet, amnesi, analgesi och muskelrelaxation som möjliggör kirurgiska ingrepp och andra smärtsamma procedurer. Målet är att uppnå ett säkert och kontrollerat tillstånd där patienten inte upplever smärta, inte minns proceduren och har tillräcklig muskelrelaxation för att underlätta kirurgin, samtidigt som vitala funktioner upprätthålls.

Definitioner

Anestesi: Ett tillstånd av kontrollerad, reversibel förlust av medvetande, känsel och smärta, ofta kombinerat med muskelavslappning, inducerat av läkemedel. Termen härstammar från grekiskan, an- (utan) och ästhesis (känsla).
Generell anestesi (narkos): Ett farmakologiskt inducerat tillstånd som karakteriseras av:
- Medvetslöshet: Patienten är okontaktbar och reagerar inte på yttre stimuli.
- Amnesi: Patienten minns inte händelser under narkosen.
- Analgesi: Smärtupplevelsen är blockerad.
- Muskelrelaxation: Skelettmuskulaturen är avslappnad, vilket underlättar kirurgi och intubation.
- Förlust av autonoma reflexer: Dämpning av oönskade reflexer som svar på kirurgisk stimulering.
Balanserad anestesi: Användning av en kombination av intravenösa och inhalationsmedel samt muskelrelaxantia för att uppnå de olika komponenterna av generell anestesi med lägre doser av varje medel och därmed minskade biverkningar.

Stadier vid generell anestesi (Guedels stadier)

Historiskt har man beskrivit fyra stadier av anestesi, baserade på observationer vid eteranestesi. Även om dessa inte alltid är lika tydliga med moderna medel, ger de en konceptuell förståelse för anestesidjup:

Analgesi/Induktion: Från start av anestesimedel till förlust av medvetande. Patienten kan känna sig berusad, ha parestesier men smärttröskeln ökar.
Excitation/Delirium: Från förlust av medvetande till början av kirurgisk anestesi. Patienten kan ha ofrivilliga rörelser, oregelbunden andning, hosta, kräkreflexer och förstorade pupiller. Detta stadium bör passeras snabbt för att undvika komplikationer.
Kirurgisk anestesi: Optimalt djup för kirurgi. Andningen blir regelbunden, pupillerna minskar och reagerar på ljus, ögonrörelser upphör och muskeltonus minskar. Detta delas ibland in i fyra plan baserat på ögonrörelser, pupillstorlek och andningsmönster.
Medullär paralys/Överdos: Överdosering med anestesimedel leder till kraftig CNS-depression, andningsdepression, cirkulationskollaps och risk för död om inte åtgärder vidtas.

Risker vid generell anestesi

Trots stora framsteg är generell anestesi inte utan risker. De flesta är sällsynta men potentiellt allvarliga:

Kardiovaskulära komplikationer: Hypotension, hyper- eller bradykardi, arytmier, myokardischemi, hjärtstillestånd. Dessa kan orsakas av läkemedelseffekter, hypovolemi, eller underliggande hjärtsjukdom.
Respiratoriska komplikationer: Andningsdepression, laryngospasm, bronkospasm, aspiration av maginnehåll, hypoxemi, pneumothorax.
Neurologiska komplikationer: Postoperativ kognitiv dysfunktion (POCD), stroke (sällsynt), nervskador från felaktig positionering eller tryck.
Njur- och leverpåverkan: Sällsynta, men vissa anestesimedel kan påverka organfunktionen, särskilt vid preexisterande sjukdom.
Malign hypertermi: En sällsynt, men livshotande, ärftlig tillstånd som utlöses av vissa inhalationsmedel och succinylkolin. Karakteriseras av snabb temperaturökning, muskelstelhet, takykardi, hyperkapni och acidos. Kräver omedelbar behandling med dantrolen.
Allergiska reaktioner: Från milda urtikaria till livshotande anafylaxi mot anestesimedel, antibiotika eller latex.
Postoperativ illamående och kräkning (PONV): Vanlig biverkan, särskilt efter vissa typer av kirurgi och hos riskpatienter. Kan behandlas med antiemetika.
Tandskador/munskador: Vid intubation.
Sore throat (halsont): Vanligt efter intubation.
Awareness: Se nedan.

Awareness

Awareness, eller peroperativ minnesbild, innebär att patienten under generell anestesi upplever medvetande eller minns händelser från operationen. Detta är en sällsynt men traumatiserande komplikation.

Incidens: Varierar men uppskattas till 0,1-0,2% för standardriskpatienter. Högre vid t.ex. traumakirurgi, kejsarsnitt (där anestesidjupet hålls lägre för fostrets skull) eller vid svår kardiovaskulär instabilitet.
Orsaker: Otillräckligt anestesidjup (t.ex. underdosering, fel på utrustning, snabb eliminering av medel), snabb toleransutveckling, eller specifika situationer där anestesidjupet avsiktligt hålls lägre.
Konsekvenser: Patienten kan uppleva smärta, ångest, paralys (om muskelrelaxantia getts) och posttraumatiskt stressyndrom (PTSD).
Förebyggande: Användning av EEG-baserade monitoreringssystem (t.ex. Bispectral Index – BIS) för att objektivt mäta anestesidjup, noggrann dosering av anestesimedel, undvikande av underdosering, och uppmärksamhet på patientens fysiologiska svar (t.ex. blodtryck, puls, tårflöde).

Premedicinering

Premedicinering är administration av läkemedel före induktion av anestesi för att uppnå specifika mål:

Anxiolys: Minska patientens oro och ångest inför operationen (t.ex. bensodiazepiner som midazolam).
Smärtlindring: Förbättra pre- och postoperativ smärtkontroll (t.ex. paracetamol, NSAID, opioider).
Minska sekretion: Minska saliv- och bronkiell sekretion (t.ex. antikolinergika som glykopyrronium, sällan använt rutinmässigt idag).
Minska magsyra/volym: Minska risken för aspirationspneumonit (t.ex. H2-blockerare som ranitidin, protonpumpshämmare som omeprazol, eller natriumcitrat).
Antiemetisk profylax: Minska risken för PONV (t.ex. ondansetron, dexametason).
Förebygga allergiska reaktioner: Vid känd allergi kan antihistaminer eller steroider ges.

Val av premedicinering individualiseras baserat på patientens ålder, komorbiditet, operationstyp och specifika behov.

Postmedicinering (Postoperativ vård och smärtlindring)

Postmedicinering syftar till att hantera patientens tillstånd efter avslutad anestesi och kirurgi:

Smärtlindring: Central för återhämtningen. Multimodal analgesi är standard:
- Opioider: Morfin, fentanyl, oxikodon. Viktigt att titrera dosen för att undvika över- eller underdosering.
- NSAID: Ibuprofen, ketorolak, etoricoxib. Reducerar opioidbehovet.
- Paracetamol: Bas i multimodal smärtlindring.
- Regionala blockader: Nervblockader eller epidural/spinal anestesi för långvarig smärtlindring.
Anti-emetika: Fortsatt profylax eller behandling av PONV.
Övervakning: Patienter övervakas postoperativt i uppvakningsrummet (PACU – Post Anesthesia Care Unit) för att säkerställa stabil cirkulation, adekvat ventilation, smärtkontroll och medvetandegrad.
Fluid management: Återställa vätskebalansen och upprätthålla god cirkulation.
Temperaturreglering: Förebygga och behandla hypotermi, vilket är vanligt efter generell anestesi.
Behandling av residual muskelrelaxation: Vid behov reversering av kvarvarande effekt av muskelrelaxantia.

Medvetslöshet (Under narkos)

Den medvetslöshet som induceras vid generell anestesi skiljer sig från naturlig sömn. Det är ett djupt och kontrollerat tillstånd av CNS-depression.

Mekanism: Anestesimedel påverkar neuronal aktivitet i hjärnan genom att interagera med olika jonkanaler och receptorer, särskilt GABA-A-receptorer (ökad inhibitorisk effekt), NMDA-receptorer (blockering av excitatorisk effekt) och spänningskänsliga jonkanaler. Detta leder till minskad neuronal excitabilitet och kommunikation mellan olika hjärnområden, vilket resulterar i förlust av medvetande, amnesi och analgesi.
Reversibilitet: När administreringen av anestesimedel upphör, metaboliseras eller elimineras medlen, och patienten återfår gradvis medvetandet och de fysiologiska funktionerna återställs.

Intravenösa läkemedel (Induktionsmedel och underhåll)

Intravenösa läkemedel används primärt för induktion av anestesi och kan även användas för underhåll.

Propofol:
- Mekanism: Potent GABA-A receptoragonist.
- Egenskaper: Snabb induktion och snabb uppvakning, antiemetiska egenskaper, minskar cerebral metabolism och intrakraniellt tryck.
- Biverkningar: Smärta vid injektion (kan lindras med lidokain), blodtrycksfall, andningsdepression.
Tiopental (numera sällan använt i Sverige):
- Mekanism: GABA-A receptoragonist (barbiturat).
- Egenskaper: Snabb induktion.
- Biverkningar: Kardiovaskulär depression, andningsdepression, långsam uppvakning vid upprepad dosering (ackumuleras i fettväv).
Etomidat:
- Mekanism: GABA-A receptoragonist.
- Egenskaper: Kardiovaskulärt stabilt (minimal effekt på blodtryck och hjärtfrekvens), snabb induktion.
- Biverkningar: Myoklonier (ofrivilliga muskelryckningar), hämning av binjurebarken (enkeldos är dock oftast kliniskt insignifikant).
Ketamin:
- Mekanism: NMDA-receptorantagonist (dissociativ anestesi).
- Egenskaper: Ger analgesi, amnesi, men bibehåller andning och kardiovaskulär stabilitet (sympatomimetisk effekt). Kan användas intramuskulärt för barn.
- Biverkningar: Hallucinationer, mardrömmar vid uppvakning (kan minskas med bensodiazepiner), ökad salivproduktion, ökat intrakraniellt tryck.

Inhalationsmedel (Underhåll)

Inhalationsmedel används primärt för underhåll av anestesi. De administreras via andningsluften och elimineras huvudsakligen via lungorna.

Mekanism: Exakt mekanism inte fullständigt klarlagd, men de påverkar neuronala membran, jonkanaler (GABA-A, NMDA, kaliumkanaler) och receptorer, vilket leder till CNS-depression.
Mått på styrka: MAC (Minimum Alveolar Concentration). MAC är den alveolära koncentrationen av ett inhalationsmedel vid 1 atmosfärs tryck, som krävs för att förhindra rörelse hos 50% av patienterna som svar på ett kirurgiskt smärtstimuli. MAC är ett mått på potens. Hög MAC = låg potens.
Vanliga medel:
- Sevofluran:
  - Egenskaper: Snabb induktion och uppvakning, mild bronkodilatation, lägre löslighet i blod jämfört med isofluran.
  - Användning: Mycket populärt för induktion hos barn på grund av angenäm lukt.
- Isofluran:
  - Egenskaper: God muskelrelaxation, bevarar cerebralt blodflöde, lägre löslighet än halotan men högre än sevofluran.
  - Användning: Vanligt för underhåll.
- Desfluran:
  - Egenskaper: Mycket låg löslighet i blod, extremt snabb induktion och uppvakning.
  - Biverkningar: Kan vara irriterande för luftvägarna (hosta, laryngospasm) vid höga koncentrationer, sympatikustimulering vid snabba dosökningar.
  - Användning: För patienter där snabb uppvakning är viktig.
- Lustgas (N2O):
  - Mekanism: NMDA-receptorantagonist.
  - Egenskaper: Svag anestetika (hög MAC), men god analgesi. Ej muskelrelaxerande. Lågt lösligt i blod, snabb effekt och eliminering.
  - Användning: Ofta kombineras med potenta inhalationsmedel för att minska deras dos och därmed biverkningar.
  - Biverkningar: Kan diffundera in i luftfyllda hålrum (t.ex. pneumothorax, tarmar), kan ge benmärgsdepression vid långvarig exponering (via påverkan på B12-metabolism).

Analgesi under narkos

Adekvat analgesi är en grundpelare i generell anestesi för att minska patientens smärtupplevelse och dämpa det kirurgiska stressvaret.

Opioider: De mest centrala läkemedlen för analgesi under narkos. De verkar genom att binda till opioidreceptorer i CNS och ryggmärgen.
- Fentanyl: Vanligast. Snabb anslagstid, kort duration (vid enstaka doser). Potent.
- Remifentanil: Ultra-kortverkande opioid. Metaboliseras av plasmaesteraser, oberoende av njur- eller leverfunktion. Idealisk för infusioner där snabb titrering och uppvakning önskas.
- Sufentanil/Alfentanil: Andra potenta opioider.
- Effekter: Smärtlindring, andningsdepression, bradykardi, illamående, muskelrigiditet (vid snabb injektion av höga doser).
Icke-opioida analgetika:
- Paracetamol: Ges ofta i.v. preoperativt eller under operation för att ge en basanalgesi.
- NSAID (t.ex. ketorolak, dexketoprofen): Kan ges i.v. för att komplettera opioidanalgesin och minska opioidbehovet, förutsatt att kontraindikationer saknas (t.ex. njursvikt, blödningsrisk).
Regionala tekniker: Nervblockader (t.ex. plexusblockader för arm/handkirurgi, femoralisblockad för knäkirurgi) eller epidural/spinal analgesi kan ge utmärkt smärtlindring intra- och postoperativt och minska behovet av generell anestesi eller systemiska analgetika.

Muskelrelaxantia

Muskelrelaxantia, eller neuromuskulära blockerare (NMB), används för att inducera paralys av skelettmuskulaturen. Detta underlättar intubation av trakea, ger optimala förhållanden för kirurgi genom att minska muskeltonus och förhindrar reflexmässiga rörelser.

Mekanism: Verkar vid den neuromuskulära synapsen genom att blockera överföringen av nervimpulser från nerv till muskel.
Typer:
1. Depolariserande (t.ex. succinylkolin):
  - Mekanism: Binder till acetylkolinreceptorer på den postsynaptiska membranen och orsakar initialt depolarisation (fascikulationer) följt av en ihållande depolarisation som gör muskeln okänslig för ytterligare stimuli.
  - Egenskaper: Mycket snabbt anslag (30-60 sek), kort duration (5-10 min).
  - Användning: Idealisk för rapid sequence induction (RSI) där snabb intubation krävs.
  - Biverkningar: Postoperativa muskelsmärtor, hyperkalemi (kontraindicerat vid njursvikt, brännskador, crush-skador), bradykardi, trigger för malign hypertermi, ökat intrakraniellt tryck.
2. Icke-depolariserande (t.ex. rokuronium, cisatrakurium, vekuronium):
  - Mekanism: Kompetitiva antagonister till acetylkolinreceptorer, dvs. de binder till receptorerna men orsakar inte depolarisation, och blockerar därmed acetylkolins effekt.
  - Egenskaper: Längre anslagstid och duration än succinylkolin.
  - Användning: Vanligtvis för underhåll av muskelrelaxation under operation.
  - Reversering: Effekten kan reverseras med kolinesterashämmare (t.ex. neostigmin) som ökar acetylkolinkoncentrationen i synapsklyftan, eller med sugammadex (specifikt för rokuronium och vekuronium) som inkapslar NMB-medlet.
  - Biverkningar: Hypotension (särskilt mivacurium, atracurium pga histaminfrisättning), takykardi (rokuronium), förlängd effekt vid njur- eller leversvikt (undantag cisatrakurium som elimineras via Hofmann-elimination).

Intubering

Intubation av trakea är ett förfarande där en endotrakealtub placeras i patientens luftstrupe för att säkra luftvägen och möjliggöra assisterad eller kontrollerad ventilation under anestesi.

Indikationer:
- Säkerställa fri luftväg under generell anestesi.
- Skydda luftvägen mot aspiration av maginnehåll (t.ex. vid full magsäck, gastroesofageal reflux).
- Möjliggöra positivt tryck ventilation, t.ex. under kirurgi som påverkar andningen eller kräver muskelrelaxation.
- Underlätta bronkoskopi eller andra luftvägsingrepp.
Procedur:
1. Preoxygenering: Patienten får andas 100% syre i flera minuter för att fylla lungorna med syre och öka syrgasreserven i blodet, vilket ger en längre apnéperiod utan desaturation.
2. Induktion: Intravenöst anestesimedel och muskelrelaxantia ges för att uppnå medvetslöshet och muskelparalys.
3. Laryngoskopi: Med hjälp av en laryngoskop visualiseras stämbanden.
4. Tubplacering: Endotrakealtuben förs in genom stämbanden ner i trakea.
5. Kuffning: Ballongen (kuffen) i tuben blåses upp för att täta luftvägen och förhindra läckage samt aspiration.
6. Kontroll: Korrekt placering kontrolleras genom auskultation av lungorna, kapnografi (mätning av koldioxid i utandningsluften) och visualisering av bröstkorgens rörelser.
7. Fixering: Tuben fixeras på plats.
Komplikationer: Tandskador, slemhinneskador, laryngospasm, bronkospasm, esofagusintubation (livshotande om den inte upptäcks), aspiration.

Rapid Sequence Induction (RSI)

RSI är en modifierad och snabbare intubationsteknik som används när det finns en förhöjd risk för aspiration av maginnehåll, t.ex. vid full magsäck (akutfall, trauma, graviditet), gastroesofageal reflux, eller obstruktion av magsäckstömningen.

Mål: Att uppnå snabb medvetslöshet och muskelparalys samt skydda luftvägen från aspiration med minimal fördröjning.
Procedur:
1. Preoxygenering: Patienten andas 100% syre.
2. Läkemedelsadministration: Snabbt verkande induktionsmedel (t.ex. propofol, etomidat) och depolariserande muskelrelaxantia (succinylkolin) eller snabbt verkande icke-depolariserande (högdos rokuronium) ges intravenöst, i snabb följd.
3. Cricoidtryck (Sellicks manöver): Traditionellt tillämpas tryck på cricoidbrosket för att komprimera esofagus mot ryggraden och förhindra reflux av maginnehåll. Nyare forskning har ifrågasatt effektiviteten och säkerheten av denna manöver, och dess användning varierar.
4. Intubation utan assisterad ventilation: Under RSI undviks maskventilering (bagging) mellan induktion och intubation för att minimera risken för att blåsa luft in i magsäcken och därmed öka aspirationsrisken.
5. Kontroll och fixering: Omedelbar kontroll av tubplacering med kapnografi och fixering.