Översikt
Bråck (hernia) är ett tillstånd där en del av en inre organ, oftast tarm, tränger ut genom en försvagning eller ett naturligt hål i bukväggen eller annan muskelvägg. Det manifesterar sig vanligen som en utbuktning som kan vara synlig eller palpabel, ofta med en viss ömhet. Bråck kan vara medfödda eller förvärvade.
Definitioner
- Bråckport (hernia orifice): Öppningen eller defekten genom vilken bråcket passerar.
- Bråcksäck (hernia sac): Den utbuktande delen av peritoneum (bukhinnan) som omger det framträngande innehållet.
- Bråckinnehåll (hernia content): Organet eller vävnaden som har trängt ut i bråcksäcken, vanligast tarm eller oment.
- Reponibelt bråck: Bråcket kan tryckas tillbaka in i bukhålan.
- Ireponibelt bråck: Bråcket kan inte tryckas tillbaka in i bukhålan, men utan att blodcirkulationen är påverkad.
- Inklämt bråck (incarcerated hernia): Ett ireponibelt bråck där bråckporten är så trång att den hindrar det framträngande organets innehåll från att dräneras, vilket kan leda till stas och ödem.
- Strypt bråck (strangulated hernia): Ett inklämt bråck där blodtillförseln till bråckinnehållet är allvarligt komprometterad, vilket leder till ischemi och nekros. Detta är ett kirurgiskt akutfall.
Epidemiologi
Bråck är mycket vanliga, särskilt ljumskbråck, som utgör cirka 75% av alla bråck. Män drabbas oftare än kvinnor av ljumskbråck (förhållandet cirka 9:1). Incidensen ökar med stigande ålder. Ventrala bråck, inklusive navelbråck och ärrbråck, är också vanliga.
Patofysiologi
Bråck uppstår när buktrycket (intraabdominellt tryck) överstiger bukväggens motståndskraft i ett område med en medfödd eller förvärvad svaghet.
- Medfödda bråck: Beror på ofullständig slutning av embryonala strukturer (t.ex. processus vaginalis vid ljumskbråck, umbilical ring vid navelbråck).
- Förvärvade bråck: Orsakas av en kombination av ökat intraabdominellt tryck och försvagning av bukväggen. Faktorer som kan leda till ökat buktryck inkluderar kronisk hosta (KOL), kronisk förstoppning, tunga lyft, graviditet, ascites, prostatahyperplasi med krystning vid miktion. Försvagning av bukväggen kan bero på ålder, rökning, kollagensjukdomar, tidigare kirurgi (ärrbråck) eller bristande näring.
Vid strypt bråck leder kompression av kärl, särskilt vener, till ödem och venös stas. Detta leder till ytterligare svullnad, vilket ytterligare ökar trycket och komprometterar arteriell blodtillförsel, resulterande i ischemi och irreversibel skada (nekros) på det inklämda organet.
Riskfaktorer
- Manligt kön (för ljumskbråck)
- Ålder
- Ökat intraabdominellt tryck:
- Kronisk hosta (t.ex. KOL, rökning)
- Kronisk förstoppning
- Tunga lyft, fysiskt ansträngande arbete
- Graviditet
- Prostatahyperplasi med ansträngd miktion
- Ascites
- Fetma (kontroversiellt för ljumskbråck, men en riskfaktor för navel- och ärrbråck)
- Genetisk predisposition (t.ex. bindvävssjukdomar)
- Tidigare bukkirurgi (för ärrbråck)
- Snabba viktförändringar
Symtom och Kliniska Fynd. Patognomiska Symtom
Symtomen varierar beroende på bråckets typ och storlek samt om det är reponibelt eller inklämt/strypt.
Typiska symtom:
- Utbuktning/svullnad: Synlig eller palpabel knöl, ofta i ljumsken, naveln eller i ett tidigare ärr. Knölen kan vara mer framträdande vid hosta, nysning eller ansträngning.
- Värk eller obehag: Ofta dov, molande värk som förvärras vid ansträngning och minskar i vila eller när bråcket reponeras.
- Tyngdkänsla: I det drabbade området.
Vid inklämning/strypning (akuta symtom, patognomoniska för potentiell ischemi):
- Plötslig, intensiv smärta: I bråcket, som ofta är irreponibelt. Smärtan är ihållande och förvärras gradvis.
- Palpabel, öm, hård och irreponibel resistens: Bråcksäcken är spänd och öm vid palpation.
- Rodnad och värmeökning: Över bråcket kan indikera inflammation/ischemi.
- Systemiska symtom: Illamående, kräkningar, upphörd gasavgång och avföring (tecken på tarmobstruktion), feber, takykardi, allmänpåverkan (sepsis vid gangrän).
- Peritoneal retning: Smärta vid palpation, defence, rebound tenderness i buken vid bråckruptur eller perforation av strypt tarm.
Undersökningar med Specificitet och Sensibilitet
Anamnes: Viktig för att identifiera riskfaktorer och symtom.
Fysisk undersökning:
- Inspektion: Leta efter utbuktningar, asymmetrier, hudförändringar (rodnad, svullnad). Be patienten hosta eller krysta för att provocera fram bråcket.
- Palpation:
- Ljumskbråck: Palpera i stående och liggande. Leta efter utbuktning vid hosta. Vid misstänkt indirekt ljumskbråck kan ett finger föras upp i yttre ljumsköppningen (om möjligt) för att känna impuls vid hosta.
- Ventrala bråck: Palpera längs linea alba (epigastriskt, navel) och i ärrområden.
- Bedöm om bråcket är reponibelt.
- Vid misstanke om inklämning/strypning: Bedöm ömhet, konsistens, reducibilitet.
- Auskultation: Lyssna efter tarmljud över bråcket. Avsaknad av tarmljud över ett irreponibelt bråck kan indikera ischemi.
Bilddiagnostik: Används sällan för okomplicerade bråck men kan vara användbar vid osäkerhet i diagnos eller vid misstanke om komplikationer.
- Ultraljud (UL):
- Sensitivitet: Varierar, men relativt hög (cirka 80-90%) för ljumskbråck.
- Specificitet: Hög (cirka 90-95%).
- Fördelar: Icke-invasivt, ingen strålning, dynamisk undersökning (kan utföras vid krystning), kan skilja mellan bråck och andra svullnader (t.ex. lymfkörtel, lipom, aneurysm). Bra för oklara ljumskbesvär, femoralbråck.
- DT-buk (Datortomografi):
- Sensitivitet: Mycket hög (cirka 95-100%) för att visualisera bråck, särskilt för komplexa eller sällsynta bråcktyper.
- Specificitet: Mycket hög.
- Fördelar: Ger detaljerad anatomisk information, kan visualisera bråckets innehåll och eventuell strangulering (t.ex. förtjockad tarmvägg, fri gas, vätska), utmärkt för att diagnostisera komplicerade bråck eller i differentialdiagnostiskt syfte vid oklar akut buk.
- MR (Magnetresonanstomografi):
- Sensitivitet och Specificitet: Mycket hög, jämförbar med DT.
- Fördelar: Ingen strålning, kan vara överlägsen UL för att detektera små bråck och för komplex bäckenanatomi (t.ex. obturatorbråck, perinealbråck). Används sällan primärt pga. kostnad och tillgänglighet.
Laboratorieprover (vid misstanke om inklämning/strypning):
- Blodstatus: Leukocytos (inflammation), eventuellt polycytemi (dehydrering).
- Inflammationsmarkörer: CRP (förhöjt vid inflammation/ischemi).
- Elektrolyter och njurfunktion: Vid kräkningar/dehydrering.
- Laktat: Förhöjt vid ischemi (indikator på anaerob metabolism).
- Blodgas: Vid allvarlig systemisk påverkan.
Olika Sorter och Kategori
Indelning efter anatomisk lokalisation:
- Ljumskbråck (Inguinal hernia):
- Indirekt/Lateralt: vanligast. Innehållet passerar genom den djupa ljumskringen, följer funikeln/ligamentum teres in i ljumskkanalen och eventuellt ner i scrotum/labia majora. Beror på persisterande processus vaginalis.
- Direkt/Medialt: Innehållet buktar ut direkt genom en svaghet i Hasselbachs triangel. Förvärvat bråck.
- Femoralbråck (Femoralt/lårbråck): Passerar genom lårbensringen (canalis femoralis). Vanligare hos kvinnor. Hög risk för inklämning.
- Ventrala bråck (Ventral hernia):
- Navelbråck (Umbilical hernia): Genom navelringen. Vanligt hos barn (ofta spontan regress) och vuxna (ofta förvärvat, vanligare hos kvinnor, associerat med graviditet, ascites).
- Epigastriskt bråck (Epigastric hernia): Genom linea alba i epigastriet, mellan naveln och sternum.
- Ärrbråck (Incisional hernia): Utvecklas i ett ärr från en tidigare kirurgisk incision.
- Sällsynta bråck:
- Spigelbråck (Spigelian hernia): Genom spigelska aponeurosen lateralt om rectus abdominis.
- Obturatorbråck (Obturator hernia): Genom foramen obturatorium. Vanligare hos äldre, magra kvinnor. Svårdiagnosticerat, kan orsaka smärta i knät (Howship-Romberg-tecken).
- Lumbalbråck (Lumbar hernia): Genom ländryggens muskelfascier (t.ex. Grynfeltt-Lesshaft triangel, Petit triangel).
- Perinealbråck (Perineal hernia): Genom bäckenbotten.
- Diafragmabråck (Diaphragmatic hernia): Genom diafragman. Kan vara kongenitalt (t.ex. Bochdaleks, Morgagnis) eller förvärvat (t.ex. hiatusbråck).
DDX och Skillnaden i en Tabell
| Tillstånd | Lokalisation | Palpationsfynd | Associerade symtom | Diagnostisk distinktion |
| Ljumskbråck (Indirekt) | Ljumsken, ned i scrotum/labia | Ofta oval, reponibel resistens, hostimpuls | Dov värk, tyngdkänsla, ökar vid ansträngning | Kan gå ned i scrotum, “finger-i-ljumskkanal”-test |
| Ljumskbråck (Direkt) | Medialt i ljumsken (Hasselbachs triangel) | Bredbasig, rund, reponibel resistens, hostimpuls | Liknande som indirekt, sällan ned i scrotum | Utbuktning direkt medialt |
| Femoralbråck | Nedanför ljumskligamentet, medialt om femoralartären | Ofta liten, hård, hög inklämningsrisk, svårreponibel | Smärta, hög inklämningsrisk | Palperas nedanför ljumskligamentet, ut bukande mer lateralt |
| Lymfkörtelförstoring | Ljumsken | Fast, oregelbunden eller rund, ingen hostimpuls, sällan reponibel | Lokal ömhet, feber, infektionstecken | Inte reponibel, ingen hostimpuls, kan vara multipla, infektionsanamnes |
| Lipom | Var som helst, ofta i ljumsken | Mjuk, lobulerad, ingen hostimpuls, sällan reponibel | Asymtomatiskt, ibland lokal ömhet | Inga tecken på bråck, saknar bukinnehåll |
| Hydrocele | Scrotum (hos män) | Vätskefylld, fluktuerande, transilluminerar, ingen hostimpuls | Tyngdkänsla, svullnad i scrotum | Transillumination, ej reponibelt, UL bekräftar vätska |
| Varicocele | Scrotum (hos män) | “Maskpåse”-känsla, försvinner i liggande, ingen hostimpuls | Tyngdkänsla | Försvinner i liggande, ökar i stående, UL med Doppler |
| Aneurysm (Femoralis, Aorta) | Ljumsken, buk | Pulserande, kan vara utbuktande | Smärta, claudicatio | Palpabel puls, UL/DT bekräftar |
| Abscess/Hematom | Ljumsken, buk | Öm, fluktuerande eller fast resistens, inga tecken på bråck | Smärta, feber, infektionstecken/trauma | Infektionsanamnes/trauma, UL/DT |
| Undescended testis | Ljumsken (hos barn) | Avsaknad av testikel i scrotum, palpabel massa i ljumsken | Inga bråcktecken | UL bekräftar testikel |
Diagnos
Diagnosen bråck ställs i de flesta fall kliniskt baserat på anamnes och fysisk undersökning.
Kriterier:
- Anamnes: Patientens beskrivning av en utbuktning som uppträder vid ansträngning och eventuellt försvinner i vila eller när den trycks tillbaka. Typisk smärta eller obehag.
- Fysisk undersökning: Påvisande av en reponibel eller irreponibel resistens i typisk lokalisation, ofta med palpabel hostimpuls.
- Vid akut smärta och irreponibel resistens med systemiska symtom: Diagnosen inklämt/strypt bråck är klinisk och kräver omedelbar åtgärd.
Kompletterande diagnostik (vid osäkerhet eller komplikationer):
- Ultraljud: För att bekräfta diagnos, differentiera från andra ljumskprocesser eller identifiera bråckporten.
- DT: Vid misstanke om inklämning/strypning, tarmobstruktion eller vid komplexa/ovanliga bråck.
Behandling med Steger och Doser och Äkta Namnet Enligt Svenska Riktlinjer och Kloka Listan
Behandlingen av bråck är nästan alltid kirurgisk. Undantag kan vara små, asymtomatiska ljumskbråck hos äldre patienter med hög operationsrisk, eller navelbråck hos barn som kan läka spontant.
Generella principer för kirurgi:
- Reponering: Bråckinnehållet förs tillbaka in i bukhålan.
- Bråckportsförslutning: Förslutning av defekten för att förhindra återfall.
- Väggförstärkning: Förstärkning av bukväggen, ofta med syntetiskt nät, för att minska recidivrisken.
Olika kirurgiska metoder:
1. Ljumskbråckskirurgi (Hernia Inguinalis):
- Tension-free repair (nätplastik): Standardmetoden. Mindre smärta och lägre recidivrisk än tension-suturmetoder.
- Lichtensteins operation: Öppen teknik. Bråcksäcken reponeras eller exstirperas. Ett polypropylennät sys fast över defekten och under funikeln, medialt till tuberculum pubicum och lateralt till snett inre obliquusmuskel. Nätet förstärker bakre väggen i ljumskkanalen. Lokalbedövning med Marcain (Bupivacain) kan användas.
- Laparoskopisk teknik (kik-hålskirurgi):
- TAPP (TransAbdominal PrePeritoneal): Tre portar. Buken insuffleras med koldioxid. Peritoneum incideras, bråcksäcken reponeras. Ett stort nät placeras i det preperitoneala rummet och täcker defekter i ljumske och femoralområde. Peritoneum sys sedan över nätet.
- TEP (Totally ExtraPeritoneal): Tre portar. Arbetar i det preperitoneala rummet utan att penetrera bukhålan. Nätet placeras på samma sätt som TAPP. Mindre risk för adherenser med bukhålan, men tekniskt mer krävande.
- Val av teknik: TAPP/TEP rekommenderas vid bilaterala bråck, recidivbråck (särskilt efter öppen kirurgi) och hos unga, fysiskt aktiva patienter. Lichtenstein är ett bra val för primära unilaterala bråck, särskilt hos äldre, samt om patienten har kontraindikationer för laparoskopi.
2. Femoralbråckskirurgi (Hernia Femoralis):
- Ofta akut p.g.a. hög inklämningsrisk.
- Öppen operation: Bråcksäcken reponeras, femoralringen sluts med suturer eller förstärks med ett litet nät.
- Laparoskopisk (TAPP/TEP): Kan också användas, med nätplacering i preperitoneala rummet som täcker femoralringen.
3. Navelbråckskirurgi (Hernia Umbilicalis):
- Hos vuxna:
- Öppen operation: Incision vid naveln. Bråcksäcken reponeras. Små defekter (< 1-2 cm) kan förslutas med direktsutur (ofta med icke-resorberbara suturer som Prolene, Ethilon). Större defekter (> 2 cm) eller hos patienter med ökad risk för recidiv bör förstärkas med nät (onlay eller preperitoneal placering).
- Hos barn: Spontan regress är vanlig upp till 4-5 års ålder. Kirurgi övervägs sällan före denna ålder, eller vid stora, symtomgivande bråck eller inklämningskomplikationer. Enkel direktsutur.
4. Ärbråckskirurgi (Hernia Incisionalis):
- Öppen operation: Defekten identifieras. Bråcksäcken reponeras.
- Direktsutur: Endast för små defekter utan spänning. Hög recidivrisk.
- Nätplastik (standard): Ett nät (polypropylen, delvis resorberbart) placeras. Kan vara:
- Onlay: Nätet placeras ovanpå fascian, under subkutis. Enkelt men sämre resultat.
- Sublay (retrorectus/preperitoneal): Nätet placeras under muskeln eller fascian, i det preperitoneala utrymmet. Bättre resultat, men mer tekniskt krävande.
- Inlay/Intraperitoneal Onlay Mesh (IPOM): Nätet placeras intraabdominellt, direkt mot peritoneum. Kräver specialnät med yta som hindrar tarmadherenser.
- Laparoskopisk IPOM: Nätet fästs intraabdominellt över defekten med tackers eller suturer. Fördelar: Mindre invasivt, ofta snabbare återhämtning, men risk för adherenser om inte specialnät används.
Akut behandling vid inklämning/strypning
- Omedelbar kirurgi (akut operation): Absolut indikation vid misstänkt strypt bråck. Målet är att reponera tarmen, bedöma viabiliteten och åtgärda bråckporten.
- Försiktig reponering: Kan försökas på akutmottagningen under smärtlindring (opioider, t.ex. Morfin 5-10 mg i.v.) och muskelrelaxation, men endast om bråcket är nytillkommet och symtom på strypning är lindriga. Absolut kontraindicerat vid tecken på ischemi (missfärgad hud, svår smärta, systemiska symtom).
- Kirurgi: Om reponering ej lyckas eller vid tecken på strypning. Öppen operation är ofta säkrare i akuta situationer. Om tarmen är nekrotisk krävs resektion av den skadade tarmdelen och anastomos. Antibiotika (t.ex. Cefotaxim 1g x 3 i.v. eller Pip/Taz 4g x 3 i.v.) kan ges preoperativt vid misstanke om infektion/nekros.
Komplikationer
- Intraoperativa: Blödning, skada på nerv (kronisk smärta), tarmperforation, urinvägsskada, vas deferens-skada (sällsynt).
- Postoperativa (tidiga):
- Serom/hematom: Vätskeansamling i operationsområdet. Vanligt, oftast självbegränsande.
- Sårinfektion: Lokal rodnad, svullnad, pus. Behandlas med antibiotika och/eller dränage.
- Nätinfektion: Allvarlig komplikation, kan kräva nätresktion.
- Kronisk smärta (post-herniorrhaphy pain): Vanligast efter ljumskbråckskirurgi (neuralgi från skadad nerv, t.ex. ilioinguinalis, iliohypogastricus, genitofemoralis), kan vara invalidiserande. Behandling: smärtlindring, nervblockad, i sällsynta fall neurektomi.
- Urinretention: Vanligare hos äldre män med prostataförstoring, p.g.a. postoperativ smärta och narkos.
- Postoperativa (sena):
- Recidiv (återfall): Bråcket kommer tillbaka. Högsta risken vid direktsutur utan nät, eller vid tekniska misstag. Hanteras med omoperation, ofta med nätplastik.
- Adherenser: Samband mellan tarmar och nät/operationsområde, kan ge tarmvred.
- Tarmfistel: Mycket sällsynt men allvarlig komplikation efter nätinfektion med tarmperforation.
Uppföljning
- Okomplicerade bråck: Oftast ingen specifik uppföljning utöver den initiala postoperativa kontrollen. Patienten instrueras att söka vid nya symtom.
- Recidivbråck: Patienter med recidiv, eller de med ökad risk för recidiv (t.ex. patienter med kronisk hosta, förstoppning, bindvävssjukdomar), kan behöva tätare uppföljning.
- Kronisk smärta: Patienter med kvarstående smärta remitteras till smärtklinik eller specialist för vidare utredning och behandling (t.ex. nervblockader, neuromodulering).
- Barn med navelbråck: Kontroll av spontan regress fram till 4-5 års ålder.
Minnesregler
- “Bråck = Utbuktning”: Den primära kliniska manifestationen.
- “Reponibel = Oftast elektiv, Ireponibel = Kan vara brådskande, Strypt = Akut!”: Graden av akut situation.
- “Ljumskbråck är vanligast, femoralbråck farligast”: Högst inklämningsrisk för femoralbråck.
- “Hostimpuls = Bråck”: Ett klassiskt kliniskt tecken.
- “Nät är bäst”: För de flesta bråckoperationer minskar nätplastik recidivrisken avsevärt.
- “Smärta + Ireponibel + Systemiska symtom = Operation NU”: Vid misstanke om strypt bråck.
Sammanfattning
Bråck är en vanlig åkomma där inre organ buktar ut genom en försvagning i bukväggen. De vanligaste typerna är ljumskbråck, femoralbråck och navelbråck. Diagnosen ställs huvudsakligen kliniskt. Medan okomplicerade bråck kan behandlas elektivt, är inklämda eller strypta bråck akuta tillstånd som kräver omedelbar kirurgi för att förhindra ischemi och nekros av bråckinnehållet. Kirurgisk behandling innebär reponering av bråckinnehållet och förstärkning av defekten, oftast med ett syntetiskt nät, för att minimera risken för recidiv. Postoperativa komplikationer som serom, sårinfektion och kronisk smärta kan uppstå, men med moderna metoder är prognosen generellt god.