Strålbehandling – mykunskapsprov

Strålbehandling (Radioterapi)

Översikt

Strålbehandling, även kallat radioterapi, är en av de mest centrala och etablerade behandlingsmodaliteterna inom onkologin. Den använder joniserande strålning med hög energi för att skada och eliminera cancerceller genom att inducera DNA-skador som leder till celldöd (apoptos) eller förlust av reproduktiv förmåga. Behandlingen kan ges med kurativt syfte, antingen som enda behandling eller i kombination med kirurgi, kemoterapi, immunterapi eller målriktade läkemedel. Den kan också användas palliativt för att lindra symtom och förbättra livskvaliteten hos patienter med avancerad cancersjukdom. Modern strålbehandling är en högteknologisk och precisionsinriktad disciplin som kräver ett multidisciplinärt teamarbete mellan onkologer, medicinska fysiker, onkologisjuksköterskor och ingenjörer för att säkerställa optimal effekt med minimala biverkningar.

Definitioner

Strålbehandling (Radioterapi): Medicinsk behandling som utnyttjar joniserande strålning för att behandla maligna och i vissa fall benigna sjukdomstillstånd.
Joniserande strålning: Strålning med tillräckligt hög energi för att slå ut elektroner från atomer och molekyler, vilket skapar reaktiva joner och fria radikaler som kan skada biologisk vävnad. Vanligast är högenergetiska fotoner (röntgenstrålning) eller partikelstrålning (elektroner, protoner).
Gray (Gy): SI-enheten för absorberad stråldos, definierad som 1 Joule energi absorberad per kilogram materia (1 J/kg).
Fraktionering: Uppdelning av den totala stråldosen i mindre, dagliga doser (fraktioner). Detta utnyttjar skillnaden i reparationsförmåga mellan cancerceller och normala celler, vilket minskar risken för sena biverkningar i frisk vävnad.
Kurativ behandling: Behandling som syftar till att bota patienten från cancersjukdomen.
Palliativ behandling: Behandling som syftar till att lindra symtom och förbättra livskvaliteten när bot inte är möjlig.

Epidemiologi

I Sverige erhåller närmare hälften av alla cancerpatienter strålbehandling i något skede av sin sjukdom. Användningen har ökat och ligger nu i linje med internationella rekommendationer. De vanligaste cancerformerna där strålbehandling är en central del av den kurativa behandlingen inkluderar:

Prostatacancer: Ofta som primärbehandling eller adjuvant efter prostatektomi.
Bröstcancer: Nästan alltid efter bröstbevarande kirurgi och ofta efter mastektomi vid riskfaktorer.
Huvud-hals-cancer: Ofta i kombination med kemoterapi (kemoradioterapi).
Lungcancer: Både vid icke-småcellig och småcellig lungcancer, ofta som kemoradioterapi.
Gynekologisk cancer: Främst cervix- och endometriecancer.
Rektalcancer: Ofta som neoadjuvant behandling före kirurgi.
Hjärntumörer: Både primära och metastatiska.

Palliativ strålbehandling är mycket vanlig, framför allt för behandling av smärtsamma skelettmetastaser, hjärnmetastaser och för att lindra symtom från tumörtryck eller blödning.

Patofysiologi

Den biologiska effekten av strålbehandling baseras på joniserande strålnings förmåga att inducera skador på cellulärt DNA.

Direkt effekt: Strålningen träffar och bryter direkt DNA-molekylens bindningar. Detta står för en mindre del av de totala skadorna.
Indirekt effekt: Strålningen interagerar med vattenmolekyler i cellen (som utgör ca 80% av cellens massa), vilket leder till bildandet av hög-reaktiva fria radikaler (främst hydroxylradikaler, OH-). Dessa radikaler är extremt instabila och diffunderar snabbt till och skadar närliggande molekyler, inklusive DNA. Denna indirekta mekanism är den dominerande.

DNA-skadorna kan vara i form av enkelsträngsbrott (SSB) eller dubbelsträngsbrott (DSB). Medan celler har effektiva system för att reparera SSB, är DSB svårare att laga korrekt och är den primära orsaken till celldöd efter bestrålning. Om skadorna är för omfattande för att kunna repareras, eller om de repareras felaktigt, kan cellen gå i apoptos (programmerad celldöd), mitotisk katastrof (död vid försök till celldelning) eller senescens (permanent tillväxtstopp).

Fraktioneringens rational: Frisk vävnad har generellt en bättre förmåga att reparera subletala strålskador mellan fraktionerna än vad cancerceller har. Genom att dela upp dosen kan man ackumulera tillräcklig skada i tumören för att uppnå kontroll, samtidigt som den omgivande friska vävnaden hinner återhämta sig. Detta är grunden för det terapeutiska fönstret. De “4 R:en” inom radiobiologi förklarar detta:

Reparation: Friska celler reparerar sig mer effektivt.
Reoxygenering: Hypoxiska (syrefattiga) delar av tumören, som är mer strålresistenta, blir bättre syresatta när andra tumörceller dör, vilket ökar deras känslighet för nästa fraktion.
Repopulation: Celldelning mellan fraktionerna. Detta är negativt för behandlingseffekten i tumören men kan vara positivt i snabbt delande frisk vävnad (t.ex. slemhinnor).
Redistribution: Celler synkroniseras i mer strålkänsliga faser av cellcykeln (G2/M-fasen).

Riskfaktorer (för att behöva strålbehandling)

Riskfaktorer för att en patient ska behöva strålbehandling är direkt kopplade till diagnosen av en cancerform där radioterapi är indicerad. Generella riskfaktorer för cancerutveckling är därmed indirekta riskfaktorer. Specifika faktorer som avgör behovet är:

Tumörtyp och histologi: Vissa tumörtyper är mer strålkänsliga (t.ex. seminom, lymfom) än andra (t.ex. melanom, sarkom).
Tumörstadium: Lokalt avancerad sjukdom som inte är kirurgiskt resektabel. Adjuvant behandling vid hög risk för lokalt återfall efter kirurgi.
Tumörlokalisation: Inoperabla lägen (t.ex. centralt i hjärnan, nära stora kärl). Behov av organbevarande behandling (t.ex. larynx, bröst, anus).
Patientens ålder och allmäntillstånd: Yngre patienter kan vara kandidater för mer aggressiv kurativ behandling. Äldre eller sköra patienter kan få palliativ behandling för symtomlindring.
Förekomst av metastaser: Indikation för palliativ behandling mot symtomgivande metastaser.

Symtom och Kliniska Fynd (relaterade till biverkningar)

Symtom och fynd under och efter strålbehandling är lokaliserade till det behandlade området och beror på stråldos, fraktioneringsschema och individuell känslighet.

Akuta biverkningar (under och veckorna efter behandling): Orsakas av skada på snabbt delande vävnader.
- Hud: Erytem, torr eller fuktig desquamation, klåda, hyperpigmentering (stråldermatit).
- Slemhinnor: Mukosit (munhåla, svalg), esofagit (sväljsmärta, dysfagi), proktit (diarré, tenesmer), cystit (sveda, trängningar).
- Generellt: Fatigue (uttalad trötthet) är mycket vanligt oavsett behandlingsområde. Illamående och kräkningar (särskilt vid strålning mot övre delen av buken eller hjärnan).
Sena biverkningar (månader till år efter behandling): Orsakas av skada på långsamt delande vävnader, ofta via fibros och vaskulär skada.
- Fibros: Förhårdnad och stelhet i hud, subkutan vävnad och muskler. Kan leda till rörelseinskränkning (t.ex. trismus efter huvud-hals-strålning) eller lymfödem.
- Telangiektasier: Små, vidgade blodkärl i huden.
- Xerostomi: Muntorrhet (permanent skada på spottkörtlar).
- Strålpneumonit/lungfibros: Hosta, dyspné.
- Strålcystit/proktit: Kroniska besvär med blödningar, trängningar.
- Sekundär cancer: Liten men reell ökad risk för ny cancer i strålfältet, oftast decennier efter behandling.
- Endokrinopati: Hypotyreos efter strålning mot halsen. Hypofysinsufficiens efter strålning mot hjärnan.

Patognomoniska symtom: Det finns inga symtom som är helt unika för strålbehandlingens biverkningar, men kombinationen av lokalisation och tidsförlopp är typisk. En skarp, nästan geometrisk, avgränsning av en hudreaktion eller alopeci som korrelerar exakt med strålfälten är starkt talande för en strålinducerad effekt.

Undersökningar

Planeringen av strålbehandling är kritisk för att maximera dosen till tumören och minimera den till omgivande riskorgan.

Dosplanerings-DT (Datortomografi): Grunden för all modern strålbehandling. Patienten fixeras i exakt den position som ska användas vid varje behandlingstillfälle (ofta med hjälp av masker eller vakuumkuddar). En DT-serie med tunna snitt tas över det aktuella området.
- Specificitet/Sensitivitet: DT ger utmärkt anatomisk information för att avgränsa de flesta organ. Sensitiviteten för att avgränsa själva tumörvävnaden kan dock vara begränsad.
Bildfusion med andra modaliteter:
- MRT (Magnetresonanstomografi): Överlägsen mjukdelskontrast jämfört med DT. Används rutinmässigt vid planering av behandling mot hjärntumörer, prostatacancer och huvud-hals-cancer för mer precis tumörinritning.
  - Sensitivitet/Specificitet: Hög för att definiera tumörutbredning i mjukdelar.
- PET/CT (Positronemissionstomografi med DT): Kombinerar funktionell (metabol) information från PET med den anatomiska från DT. Används för att identifiera metabolt aktiv tumörvävnad (GTV, Gross Tumor Volume) och eventuella metastaser, vilket kan förändra både behandlingsintention (kurativ/palliativ) och målvolymens utformning.
  - Sensitivitet/Specificitet: Hög för att detektera viabel tumörvävnad och lymfkörtelmetastaser vid många cancerformer (t.ex. lungcancer, lymfom).
Inritning (Contouring): Läkaren ritar in målvolymer och riskorgan på dosplanerings-DT:n.
- GTV (Gross Tumor Volume): Makroskopiskt synlig tumör.
- CTV (Clinical Target Volume): GTV plus en marginal för mikroskopisk spridning.
- PTV (Planning Target Volume): CTV plus en ytterligare marginal för osäkerheter i patientpositionering och organrörelser.

Olika Sorter och Kategorier

Extern strålbehandling (Teleterapi): Strålkällan är utanför kroppen. Den absolut vanligaste formen.
- Linjäraccelerator: Producerar högenergetisk röntgenstrålning (fotoner) eller elektroner.
- 3D-konform strålbehandling (3DCRT): Strålfälten formas för att efterlikna tumörens tredimensionella form.
- IMRT (Intensitetsmodulerad strålbehandling): Avancerad form av 3DCRT där stråldosens intensitet kan varieras inom varje fält. Ger möjlighet till mycket konkava dosfördelningar som kan “skulpteras” runt riskorgan. Standard vid bl.a. huvud-hals- och prostatacancer.
- VMAT (Volumetric Modulated Arc Therapy): En vidareutveckling av IMRT där linjäracceleratorn roterar runt patienten samtidigt som strålintensiteten kontinuerligt moduleras. Ger snabbare behandlingstider.
- SBRT (Stereotaktisk ablativ strålbehandling) / SABR (Stereotactic Ablative Body Radiotherapy): Ger en mycket hög, ablativ dos strålning till en liten, välavgränsad tumör under få fraktioner (ofta 1-5). Kräver extrem precision. Används för t.ex. tidig lungcancer och metastaser.
- Protonterapi: Använder partikelstrålning (protoner) istället för fotoner. Protoner avger sin huvudsakliga energi på ett specifikt djup (Bragg-toppen) och ger nästan ingen utgångsdos, vilket kan skona frisk vävnad bakom tumören. Används framförallt vid behandling av barn och vid tumörer nära mycket känsliga strukturer (t.ex. skallbas, öga). I Sverige centraliserat till Skandionkliniken i Uppsala.
Intern strålbehandling (Brachyterapi): Strålkällan placeras inuti eller i direkt anslutning till tumören.
- Intrakavitär: Källan placeras i en kroppskavitet (t.ex. uterus, vagina vid gynekologisk cancer).
- Interstitiell: Källan (ofta i form av “seeds” eller nålar) implanteras direkt i tumörvävnaden (t.ex. prostatacancer).
- Ger mycket hög dos lokalt med snabbt dosavfall, vilket skonar omgivande vävnad.
Systemisk strålbehandling: Radioaktiva läkemedel (radiofarmaka) administreras intravenöst eller peroralt och söker sig till tumörceller.
- Radioaktivt jod (I-131): För behandling av differentierad sköldkörtelcancer.
- Radium-223 (Xofigo®): Alfastrålande kalcium-analog som söker sig till skelettmetastaser från prostatacancer.
- Lutetium-177-PSMA: Betastrålande läkemedel som binder till PSMA-receptorer på prostatacancerceller.

Differentialdiagnoser (till strålbiverkningar)

Symtom som uppstår efter strålbehandling måste differentieras från andra tillstånd.

Biverkning/Symtom	Differentialdiagnoser	Skillnader och utredning
Hudrodnad/ulceration	Tumörrecidiv i hud, infektion (bakteriell, svamp), annan hudsjukdom (eksem, psoriasis)	Recidiv: Biopsi är avgörande. Infektion: Odling, klinisk bild (varbildning, feber). Geografisk korrelation med strålfältet talar starkt för strålreaktion.
Dysfagi/Esofagit	Tumörprogress/recidiv i esofagus, candida-esofagit	Endoskopi med biopsi är avgörande för att skilja recidiv från strålinflammation. Svampodling. Tidsförloppet (akut under/efter strålning) talar för biverkan.
Hosta/Dyspné	Tumörrecidiv i lungan, lungemboli, hjärtsvikt, infektion (pneumoni)	DT-thorax kan visa typiska förändringar för strålpneumonit (mattglaskonsolidering) eller fibros inom strålfältet. Jämför med dosplan. Utred övriga orsaker kliniskt och radiologiskt.
Diarré/Rektalblödning	Tumörrecidiv, infektion (C. difficile), inflammatorisk tarmsjukdom (IBD)	Rektoskopi/koloskopi med biopsi är centralt. Odlingar. Kronisk strålproktit har en typisk endoskopisk bild med telangiektasier och blek, skör slemhinna.
Skelettsmärta	Skelettmetastaser(progress eller ny)	Radiologisk utredning (Skelettscintigrafi, PET/CT, MRT) är nödvändig. Smärta i ett bestrålat område kan vara recidiv, men även post-radiogen fraktur eller osteonekros.

Diagnos

Diagnosen som leder till strålbehandling är alltid en histopatologiskt eller cytologiskt verifierad cancerdiagnos. Beslutet om att ge strålbehandling fattas vid en multidisciplinär terapikonferens (MDK) där onkolog, kirurg, radiolog, patolog och andra relevanta specialister deltar. Indikationen baseras på:

Stadieindelning: Baserad på klinisk undersökning och radiologi (oftast DT och/eller PET/CT).
Nationella vårdprogram: Svenska riktlinjer som specificerar vilka patientgrupper som har nytta av strålbehandling.
Patientfaktorer: Allmäntillstånd (performance status), komorbiditeter och patientens egen vilja.

Behandling (Steg, Doser, Namn)

Processen från beslut till avslutad behandling följer en strikt process:

Fixation och Dosplanerings-DT: Patienten läggs i behandlingsposition, och en mask eller annan fixeringsutrustning tillverkas. DT-bilder tas.
Dosplanering:
- Läkaren ritar in målvolymer (GTV, CTV, PTV) och riskorgan (OARs, Organs At Risk).
- En medicinsk fysiker skapar en dosplan som uppfyller läkarens ordination (måldos till PTV) och toleransdoser för riskorganen. Detta är en iterativ process för att hitta den optimala balansen.
Verifikation: Innan första behandlingen kontrolleras planen och patientens position med bildtagning på behandlingsmaskinen (ofta Cone Beam CT, CBCT).
Behandling:
- Patienten positioneras exakt likadant vid varje tillfälle.
- Daglig bildverifiering (Image-Guided Radiotherapy, IGRT) används för att korrigera för små skillnader i position.
- Själva strålningen tar oftast bara några minuter. Hela besöket tar 15-30 minuter.

Exempel på doser och fraktionering (enligt svenska riktlinjer):

Indikation	Intention	Dos och Faktionering (Exempel)	Läkemedel/Preparat (Exempel)
Bröstcancer (bröstbevarande)	Kurativ	40 Gy på 15 fraktioner (2.67 Gy/fraktion) till hela bröstet.	Ev. hormonbehandling (Tamoxifen, Aromatashämmare) eller kemoterapi ges före/efter.
Prostatacancer	Kurativ	78 Gy på 39 fraktioner (2.0 Gy/fraktion) eller hypofraktionerat (t.ex. 60 Gy på 20 fraktioner).	Ofta i kombination med neoadjuvant/adjuvant hormonbehandling (GnRH-analog, t.ex. Zoladex®(goserelin)).
Huvud-hals-cancer (lokalt avancerad)	Kurativ	70 Gy på 35 fraktioner till tumörområdet (simultan integrerad boost, SIB).	Samtidigt med kemoterapi, oftast Cisplatin(veckovis eller var 3:e vecka).
Palliativt mot smärtsam skelettmetastas	Palliativ	8 Gy som engångsfraktion (8 Gy x 1) eller 20 Gy på 5 fraktioner (4 Gy x 5).	Analgetika enligt smärttrappa. Ev. steroider (t.ex. Betapred® (betametason)) vid medullakompression.
Rektalcancer (neoadjuvant)	Kurativ	25 Gy på 5 fraktioner (5 Gy x 5) följt av kirurgi inom 1-2 veckor (kortkursschema).	–

“Klocklista” (Checklista): Inom strålbehandlingen finns rigorösa, lagstadgade säkerhetssystem och checklistor för att säkerställa att rätt patient får rätt strålbehandling till rätt område med rätt dos. Detta innefattar oberoende kontroller av dosplaner och regelbunden kvalitetssäkring av behandlingsutrustningen.

Komplikationer

Se “Symtom och Kliniska Fynd”. De allvarligaste komplikationerna är sena, irreversibla skador:

Osteoradionekros: Nekros av benvävnad, vanligast i mandibeln efter huvud-hals-strålning.
Strålinducerad myelopati: Skada på ryggmärgen, kan leda till pareser. Extremt sällsynt med moderna tekniker.
Plexopati: Skada på nervplexa (t.ex. plexus brachialis).
Fistelbildning: Abnorm förbindelse mellan två organ (t.ex. rektovaginal fistel).
Sekundär malignitet: En ny cancer som uppstår i det bestrålade området, ofta 10-30 år efter behandling.

Uppföljning

Uppföljningen efter avslutad strålbehandling styrs av nationella vårdprogram för den specifika cancerdiagnosen.

Syfte:
- Bedöma behandlingseffekt.
- Identifiera och hantera biverkningar (både akuta och sena).
- Tidigt upptäcka eventuellt tumörrecidiv.
- Ge psykosocialt stöd och rehabilitering.
Tidpunkter: Första uppföljningen sker ofta 6-8 veckor efter avslutad behandling hos den behandlande onkologen. Därefter med glesnande intervall.
Metoder:
- Anamnes och klinisk status: Fokuserat på symtom från behandlingsområdet och eventuella tecken på recidiv.
- Radiologi: DT, MRT eller PET/CT används för att utvärdera behandlingseffekt. Första utvärderingen görs oftast ca 3 månader efter avslutad kurativ behandling, då strålinducerad inflammation hunnit lägga sig.
- Tumörmarkörer: Om relevant för diagnosen (t.ex. PSA vid prostatacancer).
- Rehabilitering: Remiss till fysioterapeut, dietist, kurator, arbetsterapeut vid behov för att hantera sena biverkningar som lymfödem, fibros, sväljsvårigheter etc.

Minnesregler

De 4 R:en i Radiobiologi: Reparation, Reoxygenering, Repopulation, Redistribution. Förklarar rationalen bakom fraktionering.
ALARA-principen: “As Low As Reasonably Achievable”. Gäller all användning av joniserande strålning. Målet är att hålla dosen till frisk vävnad så låg som det är praktiskt möjligt utan att kompromissa med tumörkontrollen.
Biverkningar: “Tid och Rum”: Biverkningarnas karaktär beror på rummet (vilket organ som bestrålas) och tiden (akuta vs. sena effekter).

Sammanfattning

Strålbehandling är en hörnsten i modern cancerterapi som används med både kurativ och palliativ intention för en majoritet av cancerpatienter. Behandlingen utnyttjar joniserande strålning för att selektivt skada cancercellers DNA. Patofysiologin bygger på skapandet av fria radikaler och induktion av irreparabla dubbelsträngsbrott i DNA. Modern teknik som IMRT, VMAT och bildstyrning (IGRT) möjliggör högkonformala dosfördelningar som maximerar dosen i tumören och minimerar den i omgivande riskorgan. Biverkningarna är lokaliserade till strålfältet och delas in i akuta (reversibla, i snabbt delande vävnad) och sena (ofta irreversibla, i långsamt delande vävnad). Beslut om behandling fattas på multidisciplinära konferenser och baseras på histopatologisk diagnos, stadieindelning och nationella vårdprogram. En noggrann och kvalitetssäkrad process från dosplanering till daglig behandling är avgörande för ett framgångsrikt resultat. Uppföljningen fokuserar på att utvärdera effekt och hantera biverkningar för att säkerställa bästa möjliga onkologiska utfall och livskvalitet.