Mani och Bipolära Syndrom

Översikt

Bipolär sjukdom, tidigare benämnd manodepressiv sjukdom, är en kronisk, recidiverande psykiatrisk sjukdom som karaktäriseras av patologiska svängningar i stämningsläge, energi och aktivitetsnivå.¹ Dessa svängningar sker mellan episoder av mani eller hypomani och episoder av depression, med mellanliggande perioder av normalt stämningsläge (eutymi). Sjukdomen är associerad med signifikant morbiditet, nedsatt funktion och en förhöjd suicidrisk. Adekvat diagnostik och långsiktig behandling är avgörande för prognosen.

Definitioner

Manisk episod: En distinkt period av ihållande och abnormt förhöjt, expansivt eller irritabelt stämningsläge samt en abnormt och ihållande ökad målinriktad aktivitet eller energi. Perioden ska vara i minst en vecka (eller kräva sjukhusinläggning) och orsaka en markant funktionsnedsättning i arbete, sociala aktiviteter eller relationer. Psykotiska symtom kan förekomma.
Hypoman episod: En lindrigare form av mani.² Kriterierna liknar de för mani, men perioden behöver endast vara i minst fyra konsekutiva dagar. Episoden är en otvetydig förändring i funktion men är inte tillräckligt allvarlig för att orsaka markant funktionsnedsättning eller kräva sjukhusvård. Psykotiska symtom förekommer ej per definition.
Depressiv episod: En period på minst två veckor med antingen nedstämdhet eller anhedoni (minskad glädje/intresse) samt ytterligare symtom som vikförändring, sömnstörning, psykomotorisk hämning/agitation, energiförlust, värdelöshetskänslor och suicidtankar.
Blandepisod (Mixed features): När kriterier för både mani/hypomani och depression är uppfyllda samtidigt under samma sjukdomsepisod.

Epidemiologi

Bipolär sjukdom typ I: Livstidsprevalens på cirka 1 %. Distributionen är ungefär lika mellan könen.
Bipolär sjukdom typ II: Livstidsprevalens på cirka 1-2 %. Är något vanligare hos kvinnor.
Debutålder: Vanligast i sen adolescensen eller unga vuxenår (18-25 år), men kan debutera i alla åldrar.

Patofysiologi

Patofysiologin är komplex och inte fullständigt klarlagd, men involverar en interaktion mellan genetiska och miljömässiga faktorer.

Genetik: Stark ärftlig komponent. Heritabiliteten uppskattas till cirka 80%. Konkordansen hos enäggstvillingar är 40-70%. Flera gener med liten effekt (polygenetisk) tros samverka.
Neurobiologi:
- Monoaminhypotesen: Obalans i neurotransmittorer som dopamin (ökat vid mani), noradrenalin och serotonin.
- Neuroanatomiska förändringar: Strukturella och funktionella avvikelser i hjärnregioner involverade i emotionell reglering, såsom prefrontala kortex, amygdala och hippocampus.
- HPA-axeln: Dysreglering av stresshormonsystemet (hypotalamus-hypofys-binjurebark-axeln).
“Kindling”-hypotesen: Teorin att varje affektiv episod sänker tröskeln för framtida episoder, vilket leder till tätare och svårare skov över tid.³

Riskfaktorer

Genetisk predisposition: Ärftlighet är den enskilt starkaste riskfaktorn.
Miljöfaktorer: Stressfyllda livshändelser, oregelbunden dygnsrytm/sömnbrist, substansbruk (särskilt centralstimulantia och cannabis).
Postpartumperioden: Hög risk för insjuknande i postpartum-psykos, som ofta är en manifestation av bipolär sjukdom.⁴

Symtom och Kliniska Fynd

Maniska/Hypomana Symtom

En användbar minnesregel är STÅR HÖGT I PRIS:

Självkänsla (grandios, förhöjd)
Tankeflykt (snabba, osammanhängande tankar)
Åsikter (grandiosa, orealistiska planer)
Riskbeteende (ekonomisk slösaktighet, sexuella snedsprång, omdömeslösa beslut)
Hyperaktivitet (ökad social, yrkesmässig eller sexuell aktivitet)
Ökad energi
Gladlynthet/irritabilitet (eufori eller dysfori)
Talträngdhet (pratsam, svår att avbryta)
Impulsivitet
Psykomotorisk agitation
Reducerat sömnbehov (känner sig utvilad efter endast några timmar)
Inhibitionsbrist (förlorade sociala spärrar)
Sexuella utsvävningar

Depressiva Symtom

Liknar unipolär depression men har oftare atypiska drag såsom hypersomni, ökad aptit/viktuppgång, “blytung” paralys och en uttalad interpersonell avvisningskänslighet.

Patognomoniska Symtom

Det finns inga enskilda patognomoniska symtom. Diagnosen ställs utifrån den longitudinella sjukdomsbilden med distinkta, avgränsade affektiva episoder (mani/hypomani och depression). En fullt utvecklad manisk episod med grandiositet och psykotiska symtom är dock mycket starkt suggestivt för bipolär sjukdom typ I.

Undersökningar

Syftet med somatisk utredning är primärt att utesluta differentialdiagnoser.

Undersökning	Syfte	Specificitet/Sensitivitet
Somatiskt och neurologiskt status	Utesluta organisk orsak, bedöma biverkningar.	–
Blodprover
– Blodstatus, elstatus, leverstatus	Allmän screening, baslinje inför behandling.	Låg specificitet för bipolär sjukdom.
– TSH, fritt T4	Utesluta hypo-/hypertyreos.	Hög sensitivitet för tyreoideasjukdom.
– B12, folat	Utesluta brister som kan ge psykiatriska symtom.	Låg specificitet.
– CRP	Låggradig inflammation.	Mycket låg specificitet.
Toxikologisk screening (Urin/Blod)	Utesluta substansinducerat tillstånd.	Hög sensitivitet för nyligt intag.
Neuroimaging (CT/MR-hjärna)	Indicerat vid: Atypisk presentation, sen debut, neurologiska bortfallssymtom. Utesluta tumör, stroke, MS etc.	Inte en rutinundersökning.
Psykiatriska skattningsskalor
– MDQ (Mood Disorder Questionnaire)	Screeningverktyg.	Hög sensitivitet, måttlig specificitet.
– YMRS (Young Mania Rating Scale)	Mäta svårighetsgrad av mani.	Gold standard för manigrad.
– MADRS-S (Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale)	Mäta svårighetsgrad av depression.	Gold standard för depressionsgrad.

Olika Sorter och Kategorier

Baseras på DSM-5/ICD-10:

Bipolär sjukdom typ I: Kräver minst en manisk episod. Depressiva episoder är vanliga men inte obligatoriska för diagnos.
Bipolär sjukdom typ II: Kräver minst en hypoman episod OCH minst en depressiv episod. Aldrig haft en manisk episod.
Cyklotymi: Kroniskt (minst 2 år) fluktuerande stämningsläge med multipla perioder av hypomana och depressiva symtom som inte uppfyller fulla kriterier för en episod.
Annan specificerad/Ospecificerad bipolär sjukdom: Symtom som orsakar kliniskt signifikant lidande men inte uppfyller kriterierna för ovanstående (t.ex. för korta episoder).

Differentialdiagnoser (DDx)

Diagnos	Överlappande Symtom	Skiljande Kliniska Fynd
Unipolär depression	Depressiva episoder, irritabilitet.	Avsaknad av mani/hypomani. Anamnes på tidigare skov är avgörande.
Schizofreni/Schizoaffektivt syndrom	Psykos, funktionsnedsättning, tankestörning.	Vid bipolär sjukdom är psykosen stämningskongruentoch förekommer under affektiva episoder. Mellan skoven är funktionen oftast bättre.
ADHD	Distraherbarhet, impulsivitet, hyperaktivitet, talträngdhet.	Bipolär sjukdom är episodisk, ADHD är kronisk och ihållande sedan barndomen. Vid mani ses eufori/grandiositet och minskat sömnbehov, vilket ej är typiskt för ADHD.
Emotionellt instabilt personlighetssyndrom (EIPS/Borderline)	Affektiv instabilitet, impulsivitet, relationsproblem.	Stämningssvängningar vid EIPS är reaktiva, kortvariga(timmar-dagar) och triggas av interpersonella händelser. Bipolära skov är autonoma, ihållande (dagar-veckor-månader).
Substansinducerat stämningssyndrom	Mani/hypomani, depression.	Symtomen uppträder i direkt samband med intoxikation eller abstinens från en substans (t.ex. amfetamin, kokain, kortison).
Organiskt stämningssyndrom	Mani/hypomani, depression.	Orsakas av en specifik somatisk sjukdom (t.ex. hypertyreos, Cushing’s syndrom, frontallobsskada).

Diagnos

Diagnosen är klinisk och baseras på en noggrann psykiatrisk anamnes, inklusive longitudinell kartläggning av sjukdomsepisoder.⁵ Information från närstående är ofta ovärderlig, då patienten kan ha dålig sjukdomsinsikt under maniska faser. Användning av diagnostiska kriterier enligt DSM-5 eller ICD-10 är standard.

Behandling

Behandlingen är en specialistpsykiatrisk angelägenhet och delas in i akut- och underhållsbehandling. Psykoedukation till patient och närstående är en fundamental del i all behandling.

Akut Mani/Hypomani

Säkerställ trygg miljö: Ofta krävs slutenvård, eventuellt enligt LPT (Lag om psykiatrisk tvångsvård) vid allvarlig fara eller bristande sjukdomsinsikt.
Sätt ut provocerande farmaka: All behandling med antidepressiva och centralstimulantia ska omedelbart avslutas.
Farmakologisk behandling (enligt svenska riktlinjer och Kloka Listan):
- Förstahandsval: Ett andragenerationsantipsykotikum (SGA) eller en stämningsstabiliserare.
  - Olanzapin (Zyprexa®): Startdos 10-15 mg/dag, måldos 15-20 mg/dag.
  - Risperidon (Risperdal®): Startdos 2 mg/dag, måldos 4-6 mg/dag.
  - Litium (Lithionit®): Kräver långsam upptrappning och plasmakoncentrationsmätning. Mål för akut mani s−Li>0.8 mmol/L.
  - Valproat (Absenor®, Ergenyl®): Snabbare effekt än litium. Startdos ca 1000 mg/dag, doseras efter plasmakoncentration. OBS! Teratogent, undvik till fertila kvinnor.
- Vid agitation/sömnstörning: Tillägg av bensodiazepin, t.ex. Lorazepam (Temesta®) 1-2 mg vid behov.
- Vid svårbehandlad/psykotisk mani: Kombination av SGA och stämningsstabiliserare.
- ECT (Elektrokonvulsiv behandling): Det mest effektiva alternativet vid livshotande, svårbehandlad mani eller katatoni.

Underhållsbehandling (Profylax)

Målet är att förhindra nya skov.

Förstahandsval:
- Litium (Lithionit®): “Gold standard”.⁶ Bäst dokumenterad effekt för att förebygga både manier och depressioner. Har även en unik antisuicidal effekt.
  - Dosering: Individuell, styrs av plasmakoncentration. Målnivå för profylax: s−Li0.5−0.8 mmol/L. Uppföljning av njur- och tyreoideafunktion är obligatorisk.
Andrahandsval (eller tillägg till litium):
- Valproat: Särskilt effektivt mot maniska skov.
- Lamotrigin (Lamictal®): Särskilt effektivt mot depressiva skov. Kräver långsam upptitrering p.g.a. risk för hudbiverkningar (Stevens-Johnsons syndrom).
- Atypiska antipsykotika: Quetiapin (Seroquel®), Aripiprazol (Abilify®) och Olanzapin (Zyprexa®)har godkänd indikation för underhållsbehandling.

Bipolär Depression

Monoterapi med antidepressiva ska undvikas på grund av risk för switch till mani/hypomani och destabilisering av sjukdomen.⁷
Förstahandsval:
- Optimera befintlig stämningsstabiliserande behandling.
- Quetiapin (Seroquel®): Godkänd i monoterapi. Startdos 50 mg, måldos 300 mg/dag.
- Litium: Kan ha antidepressiv effekt.
- Lamotrigin: Effektivt för att förebygga, men mindre effektivt för akut behandling av depression.
ECT: Mycket effektivt vid svår bipolär depression, särskilt med psykotiska symtom eller hög suicidrisk.⁸

Komplikationer

Suicid: Livstidsrisken för suicidförsök är 25-50%, och för fullbordat suicid 15-20%.
Substansbrukssyndrom: Mycket hög komorbiditet (>50%).
Sociala och yrkesmässiga konsekvenser: Stora svårigheter med arbete, ekonomi och relationer.
Somatisk samsjuklighet: Ökad risk för metabola syndromet, kardiovaskulära sjukdomar och typ 2-diabetes (delvis p.g.a. livsstil, delvis biverkan av farmaka).
Kognitiv nedsättning: Kvarstående svårigheter med minne, uppmärksamhet och exekutiv funktion även mellan skoven.

Uppföljning

Långsiktig och regelbunden uppföljning i specialistpsykiatrin är nödvändig.

Klinisk bedömning: Regelbunden monitorering av psykiskt mående, tidiga tecken på skov och funktion.
Farmakologisk monitorering:
- Litium: Plasmakoncentration, kreatinin (eGFR) och TSH var 3-6:e månad.
- Valproat: Leverstatus, blodstatus initialt.
- Atypiska antipsykotika: Regelbunden kontroll av vikt, BMI, midjemått, fasteglukos och blodfetter.
Krisplan: Upprätta en individuell krisplan tillsammans med patient och närstående för hur man agerar vid tidiga varningstecken.

Minnesregler

Mani:STÅR HÖGT I PRIS (se ovan) eller den engelska DIGFAST:
- Distractibility⁹
- Indiscretion / Impulsivity¹⁰
- Grandiosity
- Flight of ideas
- Activity increased¹¹
- Sleep deficit¹²
- Talkativeness
Kom ihåg: Antidepressiva i monoterapi är kontraindicerat vid bipolär sjukdom typ I.

Sammanfattning

Bipolär sjukdom är en allvarlig, kronisk sjukdom som kräver en korrekt och tidig diagnos. Att skilja bipolär I från bipolär II samt från andra psykiatriska tillstånd är avgörande för val av behandling. Grunden i behandlingen är långsiktig stämningsstabiliserande farmakoterapi, där litium kvarstår som guldstandard, i kombination med psykoedukativa insatser. Regelbunden och strukturerad uppföljning för att monitorera effekt, biverkningar och förhindra återfall är essentiellt för att förbättra prognosen och minska lidandet för dessa patienter.