Lungcancer – mykunskapsprov

1. Epidemiologi – Siffrorna som berättar en historia

För att förstå sjukdomens allvar börjar vi med siffrorna.

Globalt: Världens absolut vanligaste cancerform med över 2 miljoner nya fall årligen.
I Sverige:
- Cirka 4 500 nya fall per år (siffran har ökat något från den äldre texten).
- Den femte vanligaste cancerformen totalt sett.
- Den enskilt dödligaste cancerformen i Sverige. Detta är en kritisk punkt att minnas.
- Sedan några år tillbaka är det fler kvinnor än män som drabbas, vilket speglar förändrade rökvanor i befolkningen över tid.
Ålder vid diagnos: Majoriteten är över 60 år. Sjukdomen är sällsynt före 50 års ålder.

2. Etiologi och Patofysiologi – Hur uppstår lungcancer?

Detta är kärnan. För att förstå lungcancer måste vi förstå hur en normal bronkialepitelcell transformeras till en malign tumörcell.

Riskfaktorer

Riskfaktor	Mekanism och Kommentarer
Tobaksrökning	Överlägset störst riskfaktor (80-90% av fallen). Röken innehåller >70 kända karcinogener (t.ex. polycykliska aromatiska kolväten, nitrosaminer). Dessa substanser binder till och skadar cellens DNA, vilket leder till mutationer i kritiska gener. Dos-responssamband: Risken ökar med antal cigaretter/dag och antal rökår. En storrökare (>20 cig/dag) har >20 gånger ökad risk.
Asbest	Inandning av asbestfibrer orsakar kronisk inflammation och fibros i lungan (asbestos). Fibrerna kan direkt skada DNA och störa celldelningen. Synergistisk effekt med rökning: En rökare som exponerats för asbest har en 50-90 gånger ökad risk. Latensperioden är lång, ofta 20-30 år.
Radon	En radioaktiv gas som sönderfaller och avger alfapartiklar. Vid inandning kan dessa partiklar skada DNA i lungepitelet. Främst ett problem i bostäder/gruvor med dålig ventilation och höga markradonhalter.
Yrkesexponering	Arsenik, nickel, krom, koltjära etc. Dessa ämnen fungerar som karcinogener på liknande sätt som de i tobaksrök.
Luftföroreningar	Fina partiklar (PM2.5) från avgaser kan penetrera djupt ner i lungorna och orsaka kronisk inflammation, en känd drivkraft för cancerutveckling.
Ärftlighet	En familjehistoria av lungcancer (särskilt hos en förstagradssläkting) ger en lätt ökad risk, även efter justering för rökning.

Den Molekylära Resan från Normal Cell till Cancer

Rökning och andra karcinogener startar en kaskad av händelser i luftvägarnas epitel.

Kronisk irritation & Inflammation: Karcinogenerna orsakar en konstant retning.
Metaplasi: Kroppens försvar reagerar. Det känsliga, cilierade cylinderepitelet i bronkerna ersätts med ett mer tåligt men mindre funktionellt skivepitel. Detta är en reversibel förändring om exponeringen upphör.
Dysplasi: Med fortsatt exponering ackumuleras DNA-skador. Kritiska onkogener (t.ex. KRAS, EGFR) aktiveras och tumörsuppressorgener (t.ex. TP53, RB1) inaktiveras. Cellerna börjar se avvikande ut och växer okontrollerat. Detta är ett förstadie till cancer.
Carcinoma in situ (CIS): De dysplastiska cellerna upptar nu hela epitelets tjocklek men har ännu inte brutit igenom basalmembranet.
Invasiv Cancer: Tumörcellerna bryter igenom basalmembranet och får tillgång till blod- och lymfkärl. Nu kan cancern växa lokalt och metastasera till andra delar av kroppen.

Detta förlopp förklarar varför lungcancer ofta tar decennier att utveckla.

3. Klassifikation – Två Huvudfamiljer med Olika Personligheter

Den absolut viktigaste uppdelningen ni måste kunna är mellan småcellig och icke-småcellig lungcancer. De är biologiskt och kliniskt helt olika sjukdomar och behandlas därför fundamentalt olika.

Egenskap	Småcellig Lungcancer (SCLC)	Icke-småcellig Lungcancer (NSCLC)
Andel	~15%	~85%
Koppling till rökning	Extremt stark. Mycket sällsynt hos aldrig-rökare.	Stark, men är den vanligaste formen hos aldrig-rökare (särskilt adenocarcinom).
Tillväxthastighet	Mycket snabb. Fördubblingstid på dagar till veckor.	Långsammare (varierar mellan subtyper).
Metastasering	Tidig. Ofta spridd sjukdom (metastaser) redan vid diagnos.	Senare metastasering (varierar). Kirurgi är möjlig om den upptäcks tidigt.
Lokalisation	Nästan alltid centralt i de större bronkerna.	Varierar: centralt eller perifert i lungvävnaden.
Paraneoplastiska syndrom	Mycket vanligt. Producerar ofta ektopiska hormoner (ADH, ACTH).	Förekommer, men mer sällan. Hyperkalcemi är vanligast vid skivepitelcancer.
Behandling	Systemisk kemoterapi och strålbehandling. Kirurgi är ytterst sällan ett alternativ.	Stadiumberoende. Kirurgi vid tidig sjukdom. Kemoradioterapi vid lokalt avancerad. Målinriktad terapi/immunterapi vid spridd sjukdom.

Subtyper av Icke-småcellig Lungcancer (NSCLC)

Subtyp	Andel av NSCLC	Lokalisation	Histologi & Patofysiologi	Kliniska Pärlor
Adenocarcinom	~50%	Oftast perifert.	Utgår från körtelceller som producerar slem. Bildar glandulära strukturer. Vanligaste typen hos aldrig-rökare. Ofta associerad med mutationer i EGFR och ALK.	Tenderar att metastasera tidigt till hjärna och binjurar. Kan orsaka ärrbildning i lungan.
Skivepitelcancer	~30%	Oftast centralt.	Utgår från skivepitelmetaplasi i de större bronkerna. Histologiskt ses keratinpärlor och intercellulärbryggor. Växer ofta lokalt och bildar stora massor.	Kan nekrotisera centralt och bilda en kavitet (ett hålrum) i tumören, vilket syns på röntgen. Associerad med hyperkalcemi via produktion av PTHrP (parathormonrelaterat protein).
Storcellig cancer	~10%	Ofta perifert.	En “uteslutningsdiagnos”. Cellerna är stora och saknar de specifika dragen hos adeno- och skivepitelcancer (“odifferentierad”).	Är ofta aggressiv med tidig metastasering.

4. Symtom och Kliniska Fynd – Hur presenterar sig patienten?

Symtomen är ofta sena och diffusa, vilket är en stor anledning till den dåliga prognosen. Tänk på symtomen utifrån tumörens läge och spridning.

A. Lokala Symtom (från tumören i lungan)

Hosta (75%): Nytillkommen eller förändrad karaktär av kronisk “rökhosta”. Orsakas av irritation i luftvägen eller obstruktion.
Hemoptys (Blodhosta, 25-50%): Alltid ett allvarligt tecken! Orsakas av att tumören eroderar in i ett blodkärl.
Dyspné (Andfåddhet, 60%): Kan bero på:
- Obstruktion: Tumören blockerar en luftväg -> atelektas (lungkollaps).
- Pleuraeffusion: Vätska i lungsäcken pga tumörspridning till pleura.
- Tumörbörda: Stor tumör som upptar plats.
Bröstsmärta (20%): Molande, ihållande smärta. Uppstår när tumören växer in i bröstkorgsväggen eller pleura.

B. Regionala Symtom (från spridning i bröstkorgen)

Heshet: Tumör eller metastatiska lymfkörtlar trycker på N. laryngeus recurrens.
Sväljsvårigheter (Dysfagi): Tumören trycker på esofagus.
Superior Vena Cava (SVC) Syndrom: En medicinsk akutsituation! Tumören komprimerar vena cava superior, vilket hindrar blodflödet från huvud, hals och armar. Ger svullnad av ansikte/armar, vidgade halsvener och huvudvärk.
Pancoast-tumör: En tumör i lungspetsen (apex) som kan växa in i nervplexat (plexus brachialis) och ge svår smärta i skuldra/arm (C8-T2 dermatom) samt Horners syndrom (mios, ptos, anhydros) pga påverkan på sympatiska nervkedjan.

C. Systemiska Symtom och Metastaser

Allmänsymtom: Ofrivillig viktnedgång, aptitlöshet, uttalad trötthet (fatigue). Ofta tecken på avancerad sjukdom.
Metastassymtom: Beror på lokalisation.
- Skelett (20%): Smärta, patologiska frakturer, hyperkalcemi.
- Hjärna (20%): Huvudvärk, krampanfall, fokala neurologiska bortfall.
- Lever (30-50%): Buksmärta, ikterus (gulsot), förhöjda levervärden.
- Binjurar (25-40%): Oftast asymtomatiska, upptäcks på DT.

D. Paraneoplastiska Syndrom

Dessa är fascinerande och kliniskt viktiga syndrom som inte orsakas av tumören själv eller dess metastaser, utan av substanser (hormoner, antikroppar) som tumören producerar. De kan vara det första tecknet på cancer!

Syndrom	Orsakande Substans	Typisk Cancer	Kliniska Fynd
SIADH (Syndrome of Inappropriate ADH)	Ektopiskt ADH	Småcellig (SCLC)	Hyponatremi (utspädnings-). Leder till förvirring, illamående, kramper.
Cushings syndrom	Ektopiskt ACTH	Småcellig (SCLC)	Högt kortisol. Ger muskelatrofi, högt blodtryck, hypokalemi, “månansikte”.
Hyperkalcemi	PTHrP (Parathormon-relaterat protein)	Skivepitelcancer	Högt kalcium. Ger törst, polyuri, förstoppning, förvirring.
Lambert-Eaton Myasthenic Syndrome (LEMS)	Antikroppar mot presynaptiska kalciumkanaler	Småcellig (SCLC)	Muskelsvaghet som förbättras vid kortvarig ansträngning, areflexi, autonom dysfunktion (muntorrhet).
Hypertrofisk Osteoartropati	Okänd mekanism	Adenocarcinom	Trumpinnefingrar (Clubbing), smärtsam svullnad av långa rörben (periostit).

5. Diagnostik och Stadieindelning – Att lägga pusslet

Utredningen sker enligt ett Standardiserat Vårdförlopp (SVF) för att minimera tiden från misstanke till behandling.

Välgrundad Misstanke: Startas vid t.ex. nytillkommen blodhosta, avvikande lungröntgen eller en kombination av mer ospecifika symtom hos en riskpatient.
Bilddiagnostik:
- Lungröntgen: Ofta den första undersökningen. Kan visa en tumör, atelektas eller pleuravätska. Kan dock missa små eller centralt belägna tumörer.
- Datortomografi (DT) av thorax och övre buk: Helt essentiell! Ger detaljerad information om tumörens storlek, läge, invasion i närliggande strukturer samt spridning till lymfkörtlar och bukorgan (lever, binjurar). Sker alltid med intravenös kontrast.
- PET-DT: Kombinerar DT med en PET-scanner som visualiserar metaboliskt aktiv vävnad (tumörceller tar upp mer socker). Används för att hitta fjärrmetastaser och bedöma lymfkörtelstatus, vilket är avgörande för stadieindelningen.
Vävnadsprov (Biopsi) – “No tissue, no issue”En histopatologisk diagnos är obligatorisk innan behandling kan startas. Val av metod beror på tumörens läge:
- Bronkoskopi: En flexibel kamera förs ner i luftrören. Används för centrala tumörer. Man kan ta borstprov (cytologi), tångbiopsi (histologi) och utföra EBUS (Endobronkiellt ultraljud) för att ta nålbiopsier från lymfkörtlar i mediastinum.
- Transthorakal nålbiopsi: En nål sticks in genom bröstkorgsväggen under DT-vägledning. Används för perifera tumörer.
- Pleuratappning: Vid pleuravätska analyseras vätskan för cancerceller (cytologi).
Stadieindelning (TNM-systemet):När all information är samlad, stadieindelas tumören enligt TNM-systemet. Detta är grunden för behandlingsval och prognos.
- T (Tumör): Beskriver primärtumörens storlek och utbredning (T1-T4).
- N (Nodes/Lymfkörtlar): Beskriver spridning till regionala lymfkörtlar (N0-N3).
- M (Metastaser): Beskriver förekomst av fjärrmetastaser (M0 eller M1).
Funktionsbedömning:Innan kurativ behandling (kirurgi, strålning) måste patientens allmäntillstånd och organfunktion bedömas. Klarar patienten av behandlingen?
- Spirometri (lungfunktion)
- EKG och eventuellt ultraljud av hjärtat
- Performance Status (ECOG-skalan 0-4)

Allt detta sammanställs och diskuteras på en multidisciplinär konferens (MDK) där lungläkare, onkolog, kirurg, radiolog och patolog tillsammans beslutar om bästa behandlingsstrategi.

6. Behandling – En skräddarsydd strategi

Behandlingen är helt beroende av cancertyp (SCLC vs NSCLC) och stadium. Rökstopp är alltid det första och viktigaste steget!

Behandlingsmodalitet	Syfte och Användning
Kirurgi (Lobektomi/Bilobektomi/Pneumonektomi)	Kurativt (botande) syfte. Endast aktuellt för NSCLC i stadium I-II (och vissa IIIA) hos patienter med tillräckligt god lung- och hjärtfunktion. Målet är att avlägsna hela tumören med marginal. Kan göras med öppen torakotomi eller minimalinvasivt (VATS).
Strålbehandling	Använder joniserande strålning för att döda cancerceller. Kan ges: Kurativt: Ofta i kombination med cytostatika (kemoradioterapi) vid lokalt avancerad NSCLC. Palliativt: För att lindra symtom från t.ex. smärtsamma skelettmetastaser, hjärnmetastaser eller SVC-syndrom.
Cytostatika (Cellgifter)	Läkemedel som dödar snabbdelande celler. Huvudbehandling vid SCLC. Används vid avancerad/metastaserad NSCLC och som tilläggsbehandling (adjuvant) efter kirurgi vid NSCLC.
Målinriktad Terapi	“Smarta läkemedel” som blockerar specifika signalvägar som driver tumörtillväxten. Kräver att tumören har en specifik mutation (t.ex. EGFR, ALK, ROS1). Används vid avancerad adenocarcinom.
Immunterapi (Checkpoint-hämmare)	Revolutionerande behandling. Läkemedel som “släpper på bromsen” (PD-1/PD-L1) i immunförsvaret så att patientens egna T-celler kan attackera cancercellerna. Används vid avancerad NSCLC, ofta som förstahandsbehandling.

Behandlingsöversikt

NSCLC Stadium I-II: Kirurgi. Ev. adjuvant cytostatika.
NSCLC Stadium III (Lokalt avancerad): Kemoradioterapi (kombinerad cytostatika och strålning).
NSCLC Stadium IV (Metastaserad): Systemisk behandling (immunterapi, målinriktad terapi, eller cytostatika beroende på tumörens molekylära profil).
SCLC “Limited disease” (begränsad sjukdom): Kemoradioterapi. Ofta profylaktisk helhjärnsbestrålning.
SCLC “Extensive disease” (utbredd sjukdom): Cytostatika (+/- immunterapi).

7. Komplikationer och Prognos

Lungcancer kan ge en rad allvarliga komplikationer, som nämnts under symtom (SVC-syndrom, atelektas, pleurit).

Prognosen är tyvärr generellt sett dålig och starkt kopplad till stadium vid diagnos.

Total 5-årsöverlevnad: Cirka 20% (en liten förbättring de senaste åren tack vare nya behandlingar).
Vid lokaliserad sjukdom (upptäcks tidigt): 5-årsöverlevnaden kan vara över 60%.
Vid spridd sjukdom: Historiskt sett under 5%. Med modern immunterapi och målinriktad terapi har medianöverlevnaden för vissa patientgrupper förlängts från månader till flera år.
Småcellig cancer: Har en mycket dålig prognos på grund av sin aggressivitet och tidiga spridning.

Sammanfattning för Tentan – Key Takeaways

Lungcancer är den dödligaste cancerformen i Sverige. Rökning är orsaken i >80% av fallen.
Den viktigaste indelningen är SCLC vs NSCLC. De är helt olika sjukdomar.
SCLC: Central, snabbväxande, tidig metastasering, paraneoplastiska syndrom (SIADH, Cushing). Behandlas med kemoterapi.
NSCLC: Subtyperna är Adenocarcinom (perifer, vanligast hos icke-rökare, EGFR/ALK-mutationer) och Skivepitelcancer (central, kaviterar, hyperkalcemi).
Symtomen är sena. Tänk lokalt (hosta, hemoptys), regionalt (heshet, SVC-syndrom) och systemiskt (viktnedgång, metastassymtom).
Utredning: DT thorax/buk är nyckelundersökningen. Vävnadsprov är ett måste. PET-DT för stadieindelning.
Behandling styrs av typ och stadium. Kirurgi endast för tidig NSCLC. Avancerad NSCLC behandlas med immun-/målinriktad terapi.
Kom ihåg de kliniska pärlorna: Pancoast-tumör (smärta + Horner), SVC-syndrom (svullnad), LEMS(muskelsvaghet som förbättras av ansträngning) och hypertrofisk osteoartropati (trumpinnefingrar).