Schizofreni – mykunskapsprov

Översikt

Schizofreni är en allvarlig, ofta kronisk psykiatrisk sjukdom som påverkar tanke, perception, affekt och kognition. Sjukdomen innebär en fundamental störning av personligheten och en förvrängning av verklighetsuppfattningen. Trots tillgänglig behandling är morbiditeten och mortaliteten förhöjd, främst på grund av suicid och kardiovaskulära sjukdomar.

Definitioner

Psykos: Ett tillstånd där verklighetsvärderingen brister, manifesterat genom vanföreställningar eller hallucinationer.
Positiva symtom: Tillägg av fenomen som inte hör till normalpsykologin (hallucinationer, vanföreställningar).
Negativa symtom: Bortfall av normala funktioner (anhedoni, affektiv avflackning, alogi, avolition).
Kognitiva symtom: Nedsättning i exekutiva funktioner, arbetsminne och uppmärksamhet.

Epidemiologi

Prevalens: Livstidsrisk ca 0,4–0,7 %.
Incidens: Ca 15 per 100 000 invånare/år.
Debut: Män insjuknar oftast tidigare (18–25 år) än kvinnor (25–35 år). Kvinnor har en andra insjuknandetopp post-menopausalt.
Könsfördelning: Något vanligare hos män (kvot 1,4:1).

Patofysiologi

Etiologin är multifaktoriell med en “stress-sårbarhetsmodell”:

Dopaminhypotesen: Överaktivitet i mesolimbiska banor (positiva symtom) och underaktivitet i mesokortikala banor (negativa/kognitiva symtom).
Glutamathypotesen: Hypofunktion i NMDA-receptorer kan leda till dopaminerg dysreglering.
Strukturella förändringar: Vidgade ventriklar, minskad volym i hippocampus och frontallob (grå substans).
Inflammation: Viss evidens för mikrogliaaktivering och cytokinpåverkan.

Riskfaktorer

Genetik: Starkaste riskfaktorn. 50 % risk om båda föräldrar är sjuka, 10–15 % om en förälder är sjuk.
Prenatala faktorer: Svält, infektioner (t.ex. influensa) under graviditet, hypoxi vid förlossning.
Droger: Cannabisbruk i tonåren ökar risken signifikant (dos-respons-samband).
Urbanisering: Högre incidens i storstäder.
Migration: Ökad risk hos migranter och deras barn.

Symtom och Kliniska Fynd

Enligt DSM-5 krävs minst två av följande (varav minst ett måste vara 1, 2 eller 3) under en månad:

Vanföreställningar: Ofta paranoida, bisarra eller storhetsvansinne.
Hallucinationer: Oftast auditiva (röster, kommenterande eller imperativa).
Desorganiserat tal: Splittring, neologismer, “salladstal”.
Desorganiserat eller katatont beteende.
Negativa symtom: Känsloavflackning, viljelöshet.

Patognomona symtom (Schneiders förstarangs-symtom)

Även om inga symtom är helt unika för schizofreni (kan ses vid svår mani), har dessa historiskt mycket högt signalvärde:

Tankepåverkan: Tankedetraktion (tankar dras ut), tankepåsättning (tankar sätts in), tankeurspridning (andra hör tankarna).
Styrningsupplevelser: Upplevelse av att kroppen/viljan styrs utifrån.
Röster: Röster som diskuterar patienten i tredje person eller kommenterar patientens handlingar löpande.

Undersökningar

Diagnosen är klinisk och baseras på anamnes samt observation. Utredningen syftar till att utesluta organiska orsaker.

Undersökning	Syfte & Klinisk relevans	Sensitivitet/Specificitet för Schizofreni
Somatiskt status	Utesluta neurologi/infektion.	Låg/Låg (ofta normalt).
Labbstatus	Blodstatus, elektrolyter, lever, njure, tyreoidea, B12/folat, CRP, P-glukos.	Specificitet: Hög för att utesluta annat (t.ex. hyponatremi, tyreotoxikos).
Drogtest (U-sticka)	Utesluta drogutlöst psykos.	Avgörande differentialdiagnostiskt.
CT/MR Hjärna	Utesluta tumör, blödning, atrofi, demens.	Låg sensitivitet för schizofreni (gruppnivåfynd ses ej på individnivå).
EEG	Utesluta temporallobsepilepsi/encefalit.	Indicerat vid misstanke om kramper eller fluktuerande medvetande.

Olika Sorter och Kategorier

DSM-5 har tagit bort undergrupperna (paranoid, hebefron, kataton) då de saknade stabilitet, men termerna används kliniskt beskrivande:

Paranoid schizofreni: Domineras av vanföreställningar och hörselhallucinationer. Bäst prognos.
Hebefron schizofreni: Desorganiserat tal/beteende, flacka affekter. Sämre prognos.
Kataton schizofreni: Motorisk orörlighet, stupor, waxy flexibility, eller överdriven motorisk aktivitet.
Resttillstånd: Domineras av negativa symtom efter den akuta fasen.

Differentialdiagnoser (DDx)

Diagnos	Skillnad mot Schizofreni
Schizoaffektivt syndrom	Samtidig episod av mani eller egentlig depression plus psykossymtom. Psykossymtom finns även utanför humörsvängningen i minst 2 v.
Bipolär sjukdom m. psykos	Psykossymtom enbart under mani eller depression.
Drogutlöst psykos	Tidsmässigt samband med intag/abstinens. Klingar ofta av snabbare vid drogfrihet.
Vanföreställningssyndrom	Icke-bisarra vanföreställningar, inga hallucinationer, relativt välbevarad funktion.
Autismspektrum	Svårigheter med social interaktion sedan barndomen, men inga tydliga vanföreställningar/hallucinationer.
Organisk psykos	T.ex. hjärntumör, encefalit (NMDA-receptor), SLE, hypertyreos.

Diagnos

Enligt DSM-5:

A. Minst två symtom (se ovan) under betydande del av 1 månad.

B. Funktionsnedsättning (arbete, relationer, självskötsel).

C. Tecken på sjukdomen i minst 6 månader (inklusive prodromal- och restfas).

D. Uteslutande av schizoaffektivt syndrom, depression/bipolär sjukdom med psykos.

E. Ej orsakat av substans eller medicinskt tillstånd.

Behandling

Målet är symtomremission och återvunnen funktion. Behandlingen är bio-psyko-social.

Farmakologisk behandling (Enligt svenska riktlinjer/Kloka listan)

Princip: “Start low, go slow”. Sträva efter monoterapi. Lägsta effektiva dos.

Steg 1: Första linjens preparat (vid nyinsjuknande)

Välj i första hand andra generationens antipsykotika (lägre risk för EPS).

Aripiprazol (Abilify): 10–15 mg (Max 30 mg). Metabolt neutral, ej sedernade. Partiell agonist.
Risperidon (Risperdal): 2–4 mg (Max 6–8 mg, högre dos ger ökad risk för EPS/prolaktinstegring).
Quetiapin (Seroquel Depot): 600–800 mg (Kräver titrering). Sedernade, bra vid ångest/sömnstörning.
Olanzapin (Zyprexa): 10–20 mg. Mycket effektivt, men stor risk för viktuppgång/metabolt syndrom.

Steg 2: Vid bristande effekt eller compliance

Byte till annat preparat i steg 1.
Överväg Depotinjektion tidigt vid compliance-problem (t.ex. Paliperidon 1 ggr/månad eller Aripiprazol 1 ggr/månad).

Steg 3: Vid terapiresistens (Klozapin)

Om patienten inte svarat på två olika antipsykotika (varav minst ett 2:a gen) i adekvat dos under 4–6 veckor.

Klozapin (Leponex): Titreras upp långsamt (risk för kramper/myokardit/agranulocytos).
- Dos: Individuell, ofta 300–600 mg.
- Krav: Regelbunden kontroll av vita blodkroppar (neutrofiler). Det mest effektiva läkemedlet.

Tilläggsbehandling:

Bensodiazepiner (Oxazepam/Diazepam) kortvarigt vid akut oro/agitation.
Antikolinergika (Biperiden) vid akuta dystonier/parkinsonism (ej profylaktiskt).

Icke-farmakologisk behandling

Psykoedukation: Till patient och anhöriga.
KBT för psykos: Hantera röster och vanföreställningar.
Sociala insatser: Boendestöd, sysselsättning.

Komplikationer

Suicid: Ca 5–10 % begår suicid. Högst risk tidigt i sjukdomen och vid god insikt (“post-psykotisk depression”).
Metabolt syndrom: Viktuppgång, diabetes typ 2, hyperlipidemi (biverkan av antipsykotika + livsstil).
Malignt Neuroleptikasyndrom (MNS): Livshotande (rigiditet, feber, autonom instabilitet, CK-stegring). Utsätt LM direkt!
Tardiv dyskinesi: Ofrivilliga rörelser (främst mun/tunga) efter långtidsbehandling. Kan vara irreversibelt.

Uppföljning

Årligen (minst) ska följande kontrolleras (“Somatisk hälsa vid allvarlig psykisk sjukdom”):

Metabolt status: Vikt, midjemått, BMI, Blodtryck, fP-Glukos/HbA1c, Lipider.
EKG: QTc-tid (viktigt vid neuroleptika).
Prolaktin: Vid symtom (galaktörré, sexuella biverkningar).
Biverkningsskattning: T.ex. med skalan UKU.

Minnesregler

De 4 A:n (Bleulers klassiska, äldre men pedagogiska tecken):

Associationsrubbningar (splittring)
Affektiv avflackning
Ambivalens
Autism (inåtvändhet/självförsjunkenhet)

För diagnos (A-kriterier): “VHT”

Vanföreställningar
Hallucinationer
Talstörning

Sammanfattning

Schizofreni är en komplex syndromdiagnos som kräver noggrann differentialdiagnostik mot droger och affektiva tillstånd. Hörnstenarna i behandlingen är antipsykotiska läkemedel (gärna Aripiprazol eller Risperidon initialt) kombinerat med psykosociala insatser. Tidig insättning av behandling förbättrar långtidsprognosen. Var vaksam på suicidrisk och metabola biverkningar.