1. Definition och Kärnkoncept
För att förstå astma måste vi först definiera dess tre hörnstenar:
Astma är en kronisk inflammatorisk sjukdom i luftvägarna som kännetecknas av:
- Variabel luftvägsobstruktion: Till skillnad från KOL är obstruktionen oftast helt eller delvis reversibel, antingen spontant eller med behandling.
- Bronkiell hyperreaktivitet: Luftvägarna reagerar onormalt starkt på diverse stimuli (allergener, rök, kall luft, ansträngning) med bronkkonstriktion.
- Inflammation: En underliggande, persistent inflammation i luftvägsslemhinnan, även när patienten är symtomfri.
Det är inflammationen som är motorn i sjukdomen och som driver både obstruktionen och hyperreaktiviteten.
2. Fysiologi och Patofysiologi: Vad händer egentligen i lungan?
Här ligger nyckeln till att förstå varför astma ser ut som den gör och varför våra behandlingar fungerar.
Normala Luftvägar (Referenspunkten)
En frisk luftväg har ett tunt lager epitelceller, ett balanserat antal slemproducerande bägarceller, och en avslappnad glatt muskulatur. Immunsystemet är närvarande men i ett vilande, övervakande tillstånd.
Den Astmatiska Inflammatoriska Kaskaden
Astma är, i sin vanligaste form (allergisk astma), en klassisk Typ 2-inflammation. Detta är en immunologisk reaktion som drivs av Th2-lymfocyter och deras cytokiner.
Steg 1: Sensibilisering (Första exponeringen för ett allergen)
- Ett allergen (t.ex. björkpollen, kvalster) andas in och tas upp av antigenpresenterande celler (APC), oftast dendritiska celler, i luftvägsepitelet.
- APC:n processar allergenet och presenterar det för en naiv T-hjälparcell (Th0).
- I en atopisk individ (person med ärftlig benägenhet för allergi) kommer APC:n att frisätta signaler (som IL-4) som får Th0-cellen att differentiera till en Th2-cell.
- Th2-cellen blir nu “dirigenten” och producerar nyckelcytokiner:
- Interleukin-4 (IL-4): Stimulerar B-lymfocyter att klassbyta och producera stora mängder IgE-antikroppar specifika för just detta allergen.
- Interleukin-5 (IL-5): Är den absolut viktigaste faktorn för att rekrytera, aktivera och säkerställa överlevnaden av eosinofila granulocyter.
- Interleukin-13 (IL-13): Bidrar till IgE-produktion, orsakar direkt bronkiell hyperreaktivitet och stimulerar slemproduktion från bägarceller.
- De producerade IgE-antikropparna cirkulerar i blodet och fäster på ytan av mastceller i luftvägsslemhinnan. Scenen är nu satt.
Steg 2: Astmaanfallet (Återexponering för allergenet)
- Tidig Fas-reaktion (minuter):
- När patienten återigen andas in samma allergen, binder det till och korslänkar IgE-antikropparna på mastcellens yta.
- Detta leder till en omedelbar degranulering av mastcellen, som frisätter en cocktail av potenta mediatorer:
- Histamin: Orsakar akut bronkkonstriktion (sammandragning av glatt muskulatur) och ökad kärlpermeabilitet (ödem).
- Leukotriener (C4, D4, E4): Är extremt potenta och långvariga bronkkonstriktorer (mycket starkare än histamin) och ökar slemsekretionen. Detta är måltavlan för läkemedel som Montelukast.
- Prostaglandiner & Cytokiner: Bidrar ytterligare till inflammation och rekrytering av fler immunceller.
- Resultat: Patienten upplever akuta symtom som andnöd, pip i bröstet och hosta. Detta är den reaktion som en SABA (t.ex. Salbutamol) primärt motverkar.
- Sen Fas-reaktion (4-12 timmar senare):
- De cytokiner som frisattes tidigare (främst IL-5 från Th2-celler) har nu rekryterat en armé av eosinofiler till luftvägarna.
- Dessa aktiverade eosinofiler frisätter sina egna toxiska substanser (t.ex. Major Basic Protein, eosinofilt peroxidas) som skadar epitelet, förstärker hyperreaktiviteten och underhåller inflammationen.
- Resultat: En mer långdragen period av inflammation och symtom. Det är denna sena fas som inhalationssteroider (ICS) är designade för att blockera.
Airway Remodeling (Kroniska förändringar)
Om inflammationen får pågå under lång tid sker en strukturell ombyggnad av luftvägarna, så kallad “remodeling”. Detta är en nyckelprocess som kan leda till en permanent, icke-reversibel luftvägsobstruktion. Tänk på det som ärrbildning. Processen inkluderar:
- Subepitelial fibros: Inlagring av kollagen under basalmembranet, vilket gör luftväggen stelare.
- Glattmuskelhypertrofi och hyperplasi: Muskelcellerna blir både större och fler, vilket ger en kraftigare bronkkonstriktion.
- Bägarcellshyperplasi: Fler slemproducerande celler leder till kronisk slembildning och slemproppar.
- Angiogenes: Ökad kärlnybildning, vilket bidrar till ödem.
Bild 2: Jämförelse mellan normal och astmatisk luftväg
https://i.imgur.com/GjN9g7p.jpeg” alt=”Tvärsnitt av normal vs. astmatisk luftväg” width=”700″/>
3. Klassificering och Fenotyper
All astma är inte likadan. Att förstå de olika fenotyperna är avgörande för att skräddarsy behandlingen.
| Fenotyp | Kännetecken | Patofysiologi & Inflammatoriskt mönster | Svar på behandling |
| Allergisk astma | Vanligast, debuterar ofta i barndomen. Samtidig atopi (eksem, rinit). Tydliga triggers. | Klassisk Typ 2-inflammation.Drivs av Th2-celler, IgE, mastceller och eosinofiler. Högt FeNO. | Svarar generellt mycket bra på inhalationssteroider (ICS). Anti-IgE (Omalizumab) kan vara ett alternativ vid svår sjukdom. |
| Icke-allergisk astma | Debutera ofta i vuxen ålder. Inga påvisbara allergier. | Heterogen. Kan vara eosinofil, neutrofil eller paucigranulocytär (få inflammatoriska celler). Ofta inte lika utpräglad Typ 2-inflammation. | Svarar ofta sämre på ICS än allergisk astma. Kan kräva högre doser eller andra behandlingsstrategier. |
| Sent debuterande astma | Astma som startar i vuxen ålder. Ofta icke-allergisk och kan vara svårbehandlad. | Ofta eosinofil. Associerad med t.ex. obesitas och rökning. | Kräver ofta högre doser ICS och noggrann uppföljning. |
| Astma med fixerad luftvägsobstruktion | Resultat av långvarig, dåligt kontrollerad astma. | Uttalad airway remodeling (se ovan). Lungfunktionen normaliseras inte efter bronkdilaterare. | Behandlas som svår astma, men den fixerade komponenten svarar inte på behandling. Viktigt att skilja från KOL. |
| Ansträngningsutlöst astma | Symtom uppstår under eller (oftast) efter fysisk ansträngning. | Orsakas av snabb nedkylning och upptorkning av luftvägsslemhinnan, vilket leder till osmotiska förändringar och mastcellsdegranulering. | Förebyggs med uppvärmning samt vid-behovsmedicinering (ICS/FABA) före ansträngning. |
| NSAID-exacerberad luftvägssjukdom (N-ERD) | Kallas även Samters triad: Astma + Näspolypos + ASA/NSAID-intolerans. | Icke-allergisk. Överproduktion av leukotriener pga hämning av COX-1-enzymet. Kraftigt eosinofil inflammation. | Undvik ASA/NSAID!Leukotrienantagonister (LTRA) kan ha god effekt. Ofta svårbehandlad. |
4. Diagnostik: Att pussla ihop ledtrådarna
Diagnosen är en sammanvägning av anamnes, status och objektiva fynd. En normal spirometri utesluter aldrig astma!
Anamnes (Hörnstenen!)
- Symtom: Fråga specifikt efter episodisk andnöd, pip/väsande andning, tryck över bröstet, långdragen hosta (särskilt nattlig).
- Mönster: När kommer besvären? Natt/tidig morgon? Vid förkylning? Ansträngning? Kontakt med pälsdjur/pollen?
- Atopi: Fråga efter eksem, hösnuva, födoämnesallergier hos patient och familj.
- Läkemedel: Användning av betablockerare (även ögondroppar!), ASA/NSAID.
- Socialt: Rökning (aktiv/passiv), yrke (bagare, bonde, frisör etc.).
- Astmakontroll: Använd Asthma Control Test (ACT), ett validerat frågeformulär med 5 frågor. Poäng <20 indikerar okontrollerad astma.
Status
- Lungauskultation: Kan vara helt normal mellan anfall. Vid anfall hörs typiskt förlängt expirium och bilaterala, högfrekventa ronki (pipande ljud).
- Inspektion: Titta efter tecken på ansträngd andning (indragningar, auxillär andningsmuskulatur).
- Näsa: Inspektera med spekulum för tecken på rinit eller näspolyper.
Objektiva Mätningar
| Test | Princip | Diagnostiskt kriterium | Kommentar |
| Spirometri med reversibilitetstest | Mäter forcerad expiratorisk volym på 1 sekund (FEV_1) och forcerad vitalkapacitet (FVC) före och 15 min efter inhalation av snabbverkande bronkdilaterare. | FEV_1 ökar med ≥12% OCH ≥200 ml. | Guldstandard. Visar på reversibel obstruktion ($FEV\_1/FVC \< 0.7-0.8$ beroende på ålder). |
| PEF-variabilitet | Patienten mäter sitt högsta utandningsflöde (Peak Expiratory Flow) morgon och kväll i hemmet under 1-2 veckor. | Dygnsvariabilitet på >20%. Beräkning: (Högsta-Lägsta)/Medelvärde | Bra för att fånga variabiliteten över tid när spirometrin är normal. |
| Provokationstest (Metakolin) | Patienten inhalerar ökande doser av metakolin, en substans som direkt irriterar och drar samman luftvägarna. Man mäter vilken dos som ger en sänkning av FEV_1med 20% (PD20). | Positivt test (låg PD20-dos). | Hög sensitivitet, men lägre specificitet. Ett negativt test talar starkt emot astma. Används när annan utredning är oklar. |
| Ansträngningstest | Spirometri utförs före och efter en standardiserad fysisk ansträngning. | Fall i FEV_1 med ≥10-15% efter ansträngning. | Diagnostiserar ansträngningsutlöst astma. |
| FeNO (Uandad kväveoxid) | Mäter koncentrationen av kväveoxid (NO) i utandningsluften. NO produceras av enzymet iNOS i epitelcellerna vid eosinofil inflammation (stimuleras av IL-13). | FeNO > 40-50 ppb(vuxna) talar starkt för eosinofil inflammation. | Utmärkt markör för Typ 2-inflammation. Kan användas för diagnos och för att monitorera behandlingseffekt av ICS. |
| Allergiutredning | Blodprov (Phadiatop, specifik IgE) eller pricktest i huden. | Positivt utfall för relevanta luftvägsallergen. | Viktigt för att identifiera triggers och klassificera astman som allergisk. |
5. Behandling: En Stegvis Strategi
Målet är total astmakontroll: inga symtom dagtid, inga nattliga uppvaknanden, inget behov av vid-behovsmedicin, ingen begränsning av aktivitet och normal lungfunktion.
Icke-farmakologisk behandling (Grunden!)
- Patientutbildning: Förståelse för sjukdomen, triggers och läkemedel är A och O. Lär ut korrekt inhalationsteknik!
- Rökstopp: Absolut viktigast. Rökning försämrar effekten av steroider.
- Allergensanering: Om möjligt (t.ex. kvalsterskydd, ej ha husdjur man är allergisk mot).
- Fysisk aktivitet: Uppmuntras! Förbättrar kondition och livskvalitet. Rejäl uppvärmning är viktigt.
- Viktkontroll: Övervikt är en riskfaktor för svårare astma.
Farmakologisk behandling
Läkemedlen delas in i anfallskuperare (lindrar symtom) och underhållsbehandling (kontrollerar inflammationen).
Läkemedelsklasser (Tentaplugg!)
| Klass | Mekanism | Roll i behandlingen | Exempel (verksamt ämne) |
| ICS (Inhalationskortikosteroider) | Anti-inflammatorisk. Hämmar transkription av inflammatoriska gener. Minskar eosinofiler och mastceller. Minskar hyperreaktivitet. | Hörnstenen i underhållsbehandling. | Budesonid, Flutikason, Beklometason |
| SABA (Kortverkande β2-agonister) | Bronkdilaterande. Relaxerar glatt muskulatur i luftvägarna via β2-receptorer. Snabb effekt (minuter), kort duration (4-6h). | Används INTE längre som monoterapi (inte ens vid behov). Maskerar inflammation. | Salbutamol, Terbutalin |
| LABA (Långverkande β2-agonister) | Bronkdilaterande. Samma mekanism som SABA, men lång duration (ca 12h). | Alltid i kombination med ICS. Används i underhållsbehandling. | Formoterol, Salmeterol |
| FABA (Snabb- och Långverkande β2-agonister) | Bronkdilaterande. Snabb effekt och lång duration. | Formoterol är den enda FABA. Nyckelspelare i modern behandling. | Formoterol |
| LAMA (Långverkande muskarinantagonister) | Bronkdilaterande. Blockerar acetylkolins muskarinreceptorer, vilket minskar vagusmedierad bronkkonstriktion och slemsekretion. | Tilläggsbehandling vid svårkontrollerad astma (steg 4-5). | Tiotropium |
| LTRA(Leukotrienreceptorantagonister) | Anti-inflammatorisk/Bronkdilaterande.Blockerar effekten av leukotriener. | Oral tablettbehandling. Tillägg till ICS, särskilt vid N-ERD och allergisk rinit. | Montelukast |
| Biologiska läkemedel | Målinriktad anti-inflammatorisk.Monoklonala antikroppar som blockerar specifika delar av den inflammatoriska kaskaden. | Specialistbehandling för svår, okontrollerad astma. | Omalizumab (anti-IgE), Mepolizumab (anti-IL5) |
Behandlingstrappan (Läkemedelsverket 2023 – förenklad)
Den moderna behandlingen bygger på att aldrig lämna inflammationen obehandlad. Därför är ren SABA vid behov obsolet. Man ger istället en kombination av steroid och bronkdilaterare även vid behov.
- Steg 1: Lindriga, sporadiska symtom (<2 ggr/mån)
- Vid behov: Lågdos ICS/Formoterol (kombinationsinhalator). Patienten får både snabb lindring (Formoterol) och en liten dos anti-inflammatorisk behandling (ICS) varje gång symtom uppstår.
- Steg 2: Symtom ≥2 ggr/mån
- Underhållsbehandling: Lågdos ICS dagligen.
- Vid behov: Fortsatt Lågdos ICS/Formoterol.
- Alternativ: Lågdos ICS/Formoterol både som underhåll och vid behov (så kallad SMART/MART-terapi).
- Steg 3: Otillräcklig kontroll på Steg 2
- Underhållsbehandling: Lågdos ICS/LABA (fast kombination).
- Vid behov: Fortsatt samma kombinationsinhalator (om den innehåller Formoterol) eller SABA.
- Steg 4: Otillräcklig kontroll på Steg 3
- Underhållsbehandling: Medel-högdos ICS/LABA. Överväg tillägg av LAMA (Tiotropium).
- Steg 5: Svår, okontrollerad astma
- Remiss till specialist!
- Högsta doser ICS/LABA/LAMA.
- Överväg tillägg av biologiska läkemedel baserat på fenotyp (t.ex. Anti-IgE vid allergi, Anti-IL5 vid eosinofili).
- Orala steroider i lägsta möjliga dos.
6. Komplikationer
- Akut svår astma: Ett livshotande tillstånd som kräver omedelbart omhändertagande. Se separat PM för detta.
- Biverkningar av behandling:
- ICS: Oral candidos (skölj munnen!), heshet. Vid höga doser systemiska effekter (osteoporos, binjurebarkssvikt).
- β2-agonister: Tremor, takykardi, hypokalemi (vid höga doser).
- Permanent lungfunktionsnedsättning: P.g.a. airway remodeling. Den allvarligaste långtidskomplikationen.
Sammanfattning för Tentan – “Take Home Message”
- Astma = Kronisk inflammation + Variabel obstruktion + Hyperreaktivitet. Inflammationen är motorn.
- Patofysiologin: Den allergiska varianten är en Th2-driven Typ 2-inflammation med nyckelroll för IgE, mastceller och eosinofiler.
- Diagnos: Bygger på anamnes och objektivt påvisad variabel obstruktion (spirometri med reversibilitet) eller hyperreaktivitet (provokationstest). En normal spirometri utesluter inte astma.
- FeNO är en markör för eosinofil inflammation (Typ 2) och guidar ICS-behandling.
- Behandlingsprincipen: Behandla alltid den underliggande inflammationen. ICS är hörnstenen.
- Modern vid-behovsbehandling (Steg 1-2): Kombinationen ICS/Formoterol. Ren SABA är ute.
- Kom ihåg fenotyperna: Allergisk, icke-allergisk, N-ERD etc. De styr behandlingsval vid svårare sjukdom.